Сравнительная эффективность сульпирида при лечении навязчивостей различного генеза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тювина Нина Аркадьевна, Прохорова Светлана Владимировна, Максимова Татьяна Николаевна

Цель исследования – изучение эффективности сульпирида при лечении больных с обсессивно-компульсивным расстройством и малопрогредиентной шизофренией с навязчивостями. Обследовано 47 мужчин, в том числе 32 пациента с диагнозом малопрогредиентная шизофрения (III) (F21.3) и 15 пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) (F42.0). Состояние больных оценивали до лечения, на 7, 14, 28 и 42 день клиническим методом с применением психометрических шкал: шкалы общего клинического впечатления (CGI), шкалы Yale-Brown для обсессий и компульсий (Y-BOCS) и шкалы побочных явлений (UKU). Начальная доза сульпирида – 50–100 мг/сутки, при необходимости дозу повышали до 400–600 мг/сутки. Через 6 недель терапии сульпиридом 73,3% больных ОКР и 34,4% пациентов Ш были практически здоровы. Средний балл по шкале Y-BOCS у больных ОКР снизился с 22,3 до 6,4 балла (на 71,3%), у больных Ш – с 26,4 до 9,8 (на 62,9%). Сульпирид показал более высокую эффективность у больных ОКР преимущественно за счёт анксиолитического, антидепрессивного и вегетостабилизирующего действия. При Ш, наряду с выше перечисленными свойствами и с учётом сопутствующей симптоматики, в большей степени задействованными представляются стимулирующий и антипсихотический эффекты.

COMPARATIVE EFFECTS OF SULPIRIDE IN THE TREATMENT OF OBSESSIONS OF DIFFERENT ORIGINmmasvetlana@yandex.ru

The goal of this investigation was to study the effects of sulpiride in the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder (OCD) and patients with slow-progressive schizophrenia (SPS) with obsessions. 47 male patients; 32 of them diagnosed as slow-progressive schizophrenia (F21.3) and 15 patients with obsessive-compulsive disorder (F42.0). The patients’ condition was evaluated prior to medication and then on day 7, 14, 28 and 42, using clinical method as well as measurements of a number of psychometric scales, speciﬁcally, the CGI, the Y-BOCS, and the side effects scale UKU. Initial dose of sulpiride was 50 to 100 mg/day and if necessary, the dose increased to 400–600 mg/day. After 6 weeks of treatment with sulpiride , 73,3% of patients with OCD and 34.3% of patients with SPS were actually healthy. The average Y-BOCS score in patients with OCD dropped from 22,3 to 6,4 (by 71,3%), and in patients with SPS from 26,4 to 9,8 (by 62,9%). Sulpiride happened to be more effective in patients with OCD primarily because of its anxiolytic, antidepressive and vegetostabilizing properties. In SPS, along with the mentioned properties and with regard for accompanying symptoms, stimulating and antipsychotic effects seem to be more obvious.

Текст научной работы на тему «Сравнительная эффективность сульпирида при лечении навязчивостей различного генеза»

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СУЛЬПИРИДА ПРИ ЛЕЧЕНИИ НАВЯЗЧИВОСТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

Н. А. Тювина, С. В. Прохорова, Т. Н. Максимова

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра психиатрии и наркологии

Выделение навязчивостей в самостоятельное расстройство относится к середине XIX века, хотя первые упоминания о них встречаются в трудах Ф.Пинеля (1829), Ж.Эскироля, включившего их в «мономании» (1838). В 1867 году Р.Крафт-Эбинг предложил для обозначения навязчивых явлений в форме представлений, идей, влечений и поступков термин Zwangsvorstellungen, который остался в германской литературе, в то время как во французской литературе закрепился преимущественно термин obsessions. В русской психиатрии термин «навязчивые представления» был введён И.Балинским [цит. по 8]. К.Вестфаль в 1871 году выделил агорафобию, а несколько позднее дал развёрнутое определение навязчивых состояний как психопатологического синдрома.

В отечественной психиатрии, наряду с неврастенией и истерией, был выделен невроз навязчивых состояний, включающий тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства: агорафобию с паническими атаками и без них, ипохондрические фобии (нозофобии), социальные и изолированные фобии, обсессивно-компульсивное расстройство [12]. В МКБ-10 тревожно-фобические расстройства и обсессивно-компульсивные диагностируются отдельно.

Навязчивости, как известно, являются не только неотъемлемой частью невротических расстройств, но и малопрогредиентной шизофрении наряду с другими неврозо- и психопатоподобными нарушениями [7]. Сложная структура самого синдрома навязчивостей, включающая навязчивые страхи, сомнения, представления, влечения, идеи, сопровождающиеся ограничительным поведением и ритуалами, а также сочетание этих расстройств с другими психическими и сомато-вегетативными (панические атаки, соматическая тревога) нарушениями создаёт определённые трудности в подборе психофармакотерапии. Известно, что антиобсессивной активностью обладают некоторые трициклические антидепрессанты (кломипрамин), применявшиеся в течение длительного времени для лечения навязчи-

востей. Последние годы к препаратам первой линии, рекомендуемым при обсессивно-фобических нарушениях, относят антидепрессанты с анксиолитиче-ской активностью из группы СИОЗС, однако многочисленные исследования свидетельствуют о том, что примерно в половине случаев их эффективность явно недостаточна. Приходится рекомендовать комплексную терапию с включением препаратов разной направленности действия: антидепрессантов, транквилизаторов, антипсихотиков. Использование в таких случаях психотропных средств, обладающих несколькими психотропными эффектами, упрощает задачу по подбору адекватной терапии.

Одним из таких препаратов является сульпи-рид, родоначальник группы бензамидов. Сульпи-рид обладает большой терапевтической широтой в связи с особенностями его психотропной активности. Помимо антипсихотического действия (в дозах 600-1200 мг/сутки), связанного с блокадой постси-наптических D2-рецепторов, сульпирид, применяемый в малых дозах (100-600мг), блокирует преси-наптические D2-рецепторы, что вызывает продо-фаминэргический эффект, благодаря чему препарат оказывает воздействие на негативные симптомы шизофрении и аффективные расстройства [1, 10, 19, 20]. Сульпирид обладает активирующим (анти-астеническим), антидепрессивным (тимоаналепти-ческим) действием, а также может способствовать улучшению когнитивных функций, благодаря некоторому влиянию на глутаматные рецепторы [5, 10, 11, 19, 20]. В отличие от традиционных нейролептиков, сульпирид не взаимодействует с адрено-, гиста-миновыми и холинорецепторами, что определяет его хорошую переносимость и безопасность применения у больных с сопутствующей соматической патологией [5, 9, 16, 17]. Фармакокинетическим преимуществом сульпирида является отсутствие активных метаболитов и его выведение почками, минуя метаболизацию в печени, и, следовательно -взаимодействие с другими препаратами [5, 10]. Для него также характерно благоприятное соматотроп-ное действие, которое связывают как с централь-

ным (подавление дофаминэргических рецепторов в триггерной зоне рвотного центра), так и периферическим (нормализация моторики желудка, толстой и тонкой кишки, желчного пузыря) влиянием нейролептика [5, 18]. Благодаря уникальному сочетанию психотропных и соматотропных эффектов, сульпи-рид широко используется в соматической практике, особенно в гастроэнтерологии, неврологии, дерматологии [3, 4, 9, 17]. Так, купирование тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств у пациентов с дерматологическими заболеваниями способствовало положительной динамике кожной патологии и улучшению качества жизни пациентов [4]. В литературе имеется большое количество работ по эффективному использованию сульпирида в различных областях психиатрии: при лечении невротических и «маскированных» депрессий, ипохондрических расстройств, нарушений пищевого поведения, обсессивно-компульсивных расстройств [2, 3, 9, 11, 15, 17]. Несмотря на то, что доказана его антипсихотическая активность при назначении больших доз (более 600 мг/сутки), тем не менее применение сульпирида в лечении острых и хронических психозов ограничено [6]. С гораздо большим успехом он использовался в терапии малопрогредиентной шизофрении с неврозоподобной симптоматикой [13], а также для купирования депрессивных и негативных расстройств при других формах шизофрении [14]. Однако в последние годы не проводилось сравнительных исследований эффективности суль-пирида при обсессиях в рамках различных психических заболеваний. В связи с этим, целью настоящей работы явилось изучение эффективности суль-пирида при терапии обсессивно-компульсивного расстройства и малопрогредиентной шизофрении с навязчивостями.

Материал и методы

Исследование проводилось в стационарных и амбулаторных условиях в первом мужском психиатрическом отделении клиники психиатрии им. С.С.Корсакова Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова.

До начала терапии сульпиридом осуществлялась постепенная отмена предшествующей терапии. Больные подвергались психическому и соматонев-рологическому обследованию.

Исключались из исследования пациенты, страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями, другими психическими расстройствами, злоупотребляющие психотропными веществами. Психическое состояние и его динамику в процессе терапии определяли традиционным клиническим методом с использованием психометричеких шкал: - шкалы Yale-Brown для обсессий и компульсий (Y-BOCS), шкалы общего впечатления - CGI и шкалы побочных явлений UKU. Оценку психического и сомати-

ческого состояния пациента производили до назначения препарата и на 7, 14, 28, 42 день исследования. Помимо оценки витальных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, общие клинические анализы крови и мочи), учитывались также показатели веса тела, данные других клинических и параклинических исследований (ЭКГ, биохимические анализы крови), необходимых при квалификации возникающих побочных эффектов.

Сульпирид1 назначался индивидуально с учетом выраженности имеющихся расстройств, переносимости препарата и реакции пациента на лечение. Начальная доза составляла от 50-100 мг в день. При необходимости дозу повышали до 400-600 мг/сутки. Средние терапевтические дозы - 150-400 мг/сутки. Во время исследования не допускалось назначение антидепрессантов и нейролептиков. Разрешалось кратковременное использование транквилизаторов и гипнотиков (золпидем, зопиклон).

Статистическую обработку материала производили с помощью комплекса программ «Statistica 6.0».

В исследование были включены 47 мужчин в возрасте от 17 до 43 лет (средний возраст 27,5±1,5 года). По результатам оценки психических расстройств согласно МКБ-10, пациенты были разделены на две группы. В одной группе 32 пациента с диагнозом малопрогредиентная шизофрения (Ш) с неврозоподобной симптоматикой (F21.3), в другой - 15 пациентов с диагнозом обсессивно-компульсивное расстройство - ОКР (F42.0).

В первой группе были пациенты в возрасте от 22 до 43 лет, средний возраст 29,3±2,6 года. Впервые обратившихся к психиатру - 9 пациентов (28,1%). У 21 (65,7%) пациентов было постоянное место работы, 7 (21,9%) пациентов находились на инвалидности (II группа) по психическому заболеванию. Регулярно принимали терапию непосредственно перед обращением (небольшие дозы нейролептиков, как типичных так и атипичных, антидепрессанты, транквилизаторы) - 9 (28,1%) человек.

У всех обследованных пациентов наблюдалась сложная клиническая картина заболевания с полиморфной неврозоподобной симптоматикой, включающей широкий круг различных навязчивостей, сопровождающихся избегающим и/или защитноритуальным поведением. Наблюдались как полиморфные абстрактные навязчивости, так и разнообразные, несущие эмоциональную окраску обсес-сии. Навязчивый страх внешней угрозы чаще всего имел неопределённый (боязнь грязи, каких-то бактерий) или нелепый характер (страх проникнове-

1В исследовании использовался препарат сульпирид производства ОАО «Органика», Новокузнецк.

ния в глаза и различные участки тела иголок, гвоздей, экскрементов птиц, животных, «частиц плохих людей») и сопровождался сложными защитными действиями, повторяющимися определённое количество раз (тщательная обработка рук, тела, одежды, обуви и т. п.). Ритуалы часто занимали ведущее положение в клинической картине болезни, целиком определяя поведение больных, значительно нарушая их повседневную жизнь, мешая социальной адаптации, а иногда приводя их к полной изоляции от общества и инвалидизации. Обсессии обычно возникали аутохтонно, вне связи с психогенными факторами, носили необычный, вычурный характер, с отсутствием психологической понятности для окружающих. У всех пациентов наблюдалась негативная симптоматика в виде астении и аутиза-ции, а также сопутствующая депрессивная симптоматика дистимического уровня.

Аффективные нарушения, как правило, имели астено-адинамическую окраску с отсутствием чувства тоски, жалобами на лень, ощущением собственной тупости, нежеланием что-либо делать, с кем-либо общаться, отсутствием желания читать художественную или учебную литературу.

У некоторых пациентов основная неврозоподобная симптоматика развивалась на фоне неярко выраженных психопатоподобных истероформных включений.

Во второй группе средний возраст больных составлял 24,2±1,2 года. Впервые обратившихся к психиатру было 11 пациентов (73,3%). У 12 пациентов (80,0%) было постоянное место работы или учебы. Трое (20,0%) потеряли работу в течение последних шести месяцев из-за болезни.

Регулярно принимали терапию непосредственно перед обращением (небольшие дозы нейролептиков, как типичных так и атипичных, антидепрессанты, транквилизаторы) 4 (26,6%) человека.

Расстройство развивалось у личностей преимущественно психастенического и шизоидного круга, начало заболевания было психогенно обусловлено, отсутствовали негативные волевые и эмоциональные изменения.

Наблюдались пациенты с различными типами обсессивных состояний: контрастные навязчивости (навязчивое желание совершить агрессивный поступок по отношению к близким, произнести неприличные слова в публичном месте и т. д.), навязчивые сомнения в завершённости (законченности) действия, сопровождающиеся многократными

перепроверками и повторными операциями. Нозо-фобии обычно возникали по психологически понятным механизмам, но, тем не менее, достаточно часто приводили к формированию навязчивой ипохондрии. Во всех случаях наблюдались неглубокие депрессивные состояния, которые имели вторичный по отношению к ОКР характер, возникали преимущественно при генерализации навязчивостей, постепенно редуцировались вместе со смягчением последних, никогда не сохранялись в клинической картине в течение длительного времени. В структуре депрессивных состояний доминировала тревога.

Оценка состояния по шкале общего впечатления соответствовала состоянию ремиссии при сохранении основного диагноза.

На протяжении всего исследования ни один из пациентов не отказался от приема сульпирида из-за побочного действия препарата или недостаточной его эффективности.

Перед началом терапии степень выраженности заболевания по шкале СGI у больных Ш была выше, чем у пациентов с ОКР. По тяжести состояния пациенты с Ш распределились следующим образом: легко болен 5 человек (15,6%), болезнь средней степени - 20 человек (62,5%), тяжелая степень - 7 (21,9%), а у пациентов с ОКР: легко болен 6 человек (40%), болезнь средней степени - 7 человек (46,7%), тяжелая степень - 2 человека (13,3%). Динамика улучшения состояния в ходе лечения, определяемая по шкале СGI, отражена на рис. 1. Как следует из полученных данных, улучшение в груп-

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎