Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении» для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главными врачами перинатальных центров, центров планирования семьи, родильных домов, а также для специалистов, в чьи функциональные обязанности входит оказание специализированной медицинской помощи новорожденным детям.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

Методическое письмо подготовлено сотрудниками ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» (директор - акад. РАМН Г.Т.Сухих) Минздравсоцразвития России: А.Г. Антоновым, О.А. Борисевич, А.С. Бурковой, О.В. Ионовым, Д.С. Крючко, А.А. Ленюшкиной, А.Ю. Рындиным; специалистами Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России О.С. Филипповым, О.В. Чумаковой, Ю.Е. Тереховой.

Под редакцией профессоров Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева и директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России В.И. Широковой.

Заведующий кафедрой неонатологии ГБОУ «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор М.С. Ефимов; заведующая отделом неонатологии ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации Т.В. Чаша.

Переход на новые технологии выхаживания глубоко недоношенных детей, родившихся с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), является одной из приоритетных задач, поставленных перед практическим здравоохранением Правительством Российской Федерации.

Методическое письмо предназначено для специалистов, в чьи функциональные обязанности входит оказание специализированной медицинской помощи новорожденным детям.

1. Особенности неинвазивного мониторинга газового состава крови у детей ЭНМТ и ОНМТ
2. Энтеральное и парентеральное питание детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела
3. Охранительный режим и развивающий уход при выхаживании новорождённых с экстремально низкой и очень массой тела
4. Особенности респираторной терапии у новорождённых с экстремально низкой и очень низкой массой тела
5. Стартовая антибактериальная терапия и методы профилактики нозокомиальных инфекций у детей с ЭНМТ и ОНМТ на посту интенсивной терапии
6. Диагностика, профилактика и лечение гмеодинамически значимого функционирующего артериального протока
7. Профилактика и лечение перинатальных поражений центральной нервной системы и органов чувств

Профилактика гипотермии является одним из ключевых элементов выхаживания критически больных и глубоконедоношенных детей.

При ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале должна составлять 26-28С. Основные мероприятия по обеспечению тепловой защиты проводятся в первые 30 секунд жизни в рамках начальных мероприятий первичной помощи новорожденному.

Объем мероприятий профилактики гипотермии различается у недоношенных детей массой тела более 1000 г (срок гестации более 28 недель) и детей массой тела менее 1000 г (срок геста-ции менее 28 недель).

У детей, родившихся на сроке гестации более 28 недель, также как и у более зрелых новорожденных, используется стандартный объем профилактических мероприятий: обсушивание кожных покровов и обертывание в теплые сухие пеленки. Однако учитывая значительно более высокий риск гипотермии у глубоконедоношенных детей, стандартные мероприятия требуют особой тщательности выполнения. Поверхность головы ребенка дополнительно защищается от теплопотери при помощи пеленки или шапочки. На остаток пуповины накладывается зажим, обработка остатка пуповины откладывается до поступления ребенка в отделение интенсивной терапии.

Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии всем недоношенным детям рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии.

Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных. Дифференцированный подход в зависимости от массы тела/срока гестации. Правила и техника использования полиэтиленового мешка или пленки у детей с ЭНМТ.

Профилактика гипотермии у недоношенных детей, родившихся до завершения 28-й недели гестации, предусматривает обязательное использование пластиковой пленки (пакета).

Принципы и техника использования пластикового пакета (пленки) в родильном зале

Техника использования пластикового пакета (пленки) может различаться в зависимости от типа приспособления при условии соблюдения общих принципов:

Методы респираторной стабилизации

Ранний СРАР/ РЕЕР

Создание и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях является необходимым элементом ранней стабилизации глубоконедоношенного ребенка как при нахождении на спонтанном дыхании, так и на ИВЛ. Постоянное положительное давление способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателекта-зированию, снижает работу дыхания.

Методика СРАР в качестве самостоятельного метода респираторной поддержки применяется с профилактической целью с первых минут жизни у новорожденных гестационного возраста 27-32 недели при наличии регулярного спонтанного дыхания (в том числе - стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест) и ЧСС > 100 уд/мин. СРАР в родильном зале проводится при помощи биназальных канюль, назальной или лицевой маски (РЕЕР +4-5 см FiO2 0,21). У детей данного гестацион-ного срока под влиянием постоянного расправляющего давления в дыхательных путях в подавляющем большинстве случаев происходит стабилизация функциональной остаточной емкости легких и регресс выраженности респираторной симптоматики. При минимальной выраженности дыхательных нарушений целесообразность продолжения респираторной поддержки оценивается после перевода ребенка в отделение интенсивной терапии.

Новорожденным, которым в первую минуту жизни потребовалось проведение масочной ИВЛ в связи с отсутствием спонтанного дыхания, нерегулярным дыханием, и/или брадикардией < 100 уд/мин, следует также начать проведение назального или масочного СРАР сразу после восстановления регулярного дыхания и ЧСС>100.

Критериями неэффективности СРАР как стартового метода респираторной поддержки можно условно считать нарастание степени тяжести дыхательных нарушений в динамике в течение первых 10-15 минут жизни: выраженное участие вспомогательной мускулатуры, потребность в дополнительной оксигенации более 50-60%. Эти клинические признаки, как правило, свидетельствуют о тяжелом течении респираторных расстройств, что требует перевода ребенка на ИВЛ и введения сурфактанта.

Новорожденным, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале, следует проводить ИВЛ с созданием остаточного давления в конце выдоха РЕЕР +4-5 см Н2О. Вопрос о возможности ранней экстубации и перевода на СРАР рассматривается на основании оценки респираторного статуса после транспортировки ребенка из родильного зала в палату интенсивной терапии.

Маневр «продленного раздувания легких»

В случаях, когда у недоношенного ребенка с первой минуты жизни имеются показания для проведения ИВЛ, определенными клиническими преимуществами обладает маневр «продленного раздувания легких», выполняемый до начала традиционной искусственной вентиляции. Известно, что для наиболее эффективного расправления альвеол и формирования функциональной остаточной емкости легких у недоношенных первые вдохи требуют большего давления и продолжительности, чем последующие. Маневр «продленного раздувания» представляет собой «стартовый искусственный вдох» продолжительностью 15-20с с давлением 20 см Н2О.

Маневр можно выполнить с помощью ручного или автоматического аппарата ИВЛ, при возможности у последнего задержать давление на вдохе на 10-15 секунд. Невозможно выполнить продленное раздувание с помощью дыхательного мешка.

Техника выполнения:

Особенности проведения ИВЛ в родильном зале

Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у глубоконедоношенных новорожденных являются:

— контроль давления в дыхательных путях; — обязательное поддержание РЕЕР +4-6 см Н2О; — возможность плавной регулировки доставляемой концентрации О2 от 21 до 100%; — непрерывный мониторинг ЧСС и Sр02

Особенностью проведения ИВЛ маской у недоношенных является ограничение давления на вдохе. Стартовые параметры ИВЛ: PIP - 20 см Н2О, РЕЕР - 5 см Н2О, частота 40-60 вдохов в минуту. При неэффективности давление на вдохе может быть увеличено до 25 см Н2О у детей, родившихся на сроке 29-30 недель беременности и до 30-35 см Н2О у детей, родившихся на сроке более 30 недель беременности.

Первые несколько вдохов обычно требуют более высокого среднего давления в дыхательных путях, чем последующие.

Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС > 100 уд/мин.

Такие общепринятые критерии, как визуальная оценка экскурсии грудной клетки, оценка цвета кожных покровов у глубоконедоношенных детей имеют ограниченную информативность, так как не позволяют оценить степень ин-вазивности респираторной терапии. Так, хорошо видимая на глаз экскурсия грудной клетки у новорожденных с экстремально низкой массой тела с большой долей вероятности указывает на вентиляцию избыточным дыхательным объемом и высокий риск волюм-травмы.

Верификация положения интуба-ционной трубки методом аускультации у детей с экстремально низкой массой тела может представлять определенные трудности вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной иррадиации. Использование метода капнографии в родильном зале позволяет быстрее и надежнее, чем другие способы, подтвердить корректное расположение интубационной трубки.

*В зарубежных источниках термин «профилактическое введение сурфактанта» подразумевает все случаи введения в первые 15 минут жизни. Европейские рекомендации по ведению РДС пересмотра 2010 года предусматривают профилактическое применение сурфактанта у детей менее 26 недель гестации, а также у всех недоношенных с клиникой РДС, потребовавших интубации в родильном зале.С профилактической целью должны использоваться препараты сурфактанта натурального происхождения. в россии для профилактики и лечения рдС препаратом выбора является порактант-альфа.

Для получения эффекта требуется введение не менее 100 мг/кг сурфактанта, хотя получены фармакологические и клинические данные, свидетельствующие о том, что сурфактант в стартовой дозе 200 мг/кг имеет более длительный период полужизни и оказывает более выраженный и быстрый эффект. в соответствии с Европейскими рекомендациями по ведению рдС у недоношенных пересмотра 2010 года, порактант-альфа в начальной дозе 200 мг/кг оказывает лучший эффект, чем порактант-альфа в дозе 100 мг/кг или берактант для лечения среднетяжелого и тяжелого рдСН.

При наличии показаний наиболее эффективным считается введение сурфак-танта в первые 15 минут жизни ребенка. в родильном зале могут использоваться два основных метода введения: через боковой порт интубационной трубки (без размыкания контура ИвЛ) и при помощи катетера, вводимого в ЭТТ с размыканием дыхательного контура. техника введения при этом практически не различается.

Техника введения сурфактанта в родильном зале

¦ Измерить длину ЭТТ. ¦ При использовании техники введения при помощи катетера — отрезать стерильными ножницами катетер на 0,51 см короче длины ЭТТ. ¦ Проверить глубину расположения Этт выше бифуркации трахеи; проконтролировать симметричность аускульта-тивной картины и отметку длины Этт у угла рта ребенка (от 6 до 7 см, в зависимости от предполагаемой массы тела). ¦ ввести сурфактант через катетер или боковой порт Этт быстро болюсно. Бо-люсное введение обеспечивает наиболее эффективное распределение сурфактанта в легких. У детей массой тела менее 750 г допустимо разделить препарат на 2 равные части, которые следует ввести одну за другой с интервалом в 1-2 минуты. ¦ Под контролем БрС^ снизить параметры ИвЛ. Снижение параметров следует проводить быстро, так как изменение эластических свойств легких после введения сурфактанта происходит уже в течение нескольких секунд, что может спровоцировать гипреоксический пик и венлитятор-ассоциированное повреждение легких. в первую очередь следует снизить давление на вдохе, затем (при необходимости) — концентрацию дополнительного О2 до минимально достаточных цифр, необходимых для достижения SpO2 91-95%. Как правило, после эффективного введения сурфактанта удается снизить давление на вдохе до 16-20 см Н20 (у крайне незрелых детей — до 14-16 см Н20), концентрацию О2 — до 21%.

Дифференцированный подход к CPAP, ИВЛ и введению сурфактанта в родильном зале

Выбор стартового метода респираторной поддержки зависит от первичного кардио-респираторного статуса недоношенного, а также от его гестационного возраста (см. табл.):

Стартовый метод респираторной терапии в зависимости от гестационного возраста

регулярное дыхание, нет

брадикардии

неэффективное дыхание

(гаспинг, нерегулярное)/ отсутствие дыхания/ брадикардия

26 недель и менее

Интубация, введение сурфактанта/ ИВЛ через ЭТТ

Продленное раздувание/ ИВЛ маской, интубация, введение сурфактанта

Продленное раздувание / ИВЛ маской

СРАР при наличии дыхательных нарушений

Продленное раздувание / ИВЛ маской

Дальнейшие шаги выполняются в зависимости от динамики кардио-респираторного статуса и определяются в соответствии с общей схемой проведения первичной реанимации новорожденных.

особенности мониторинга оксигенации крови и адекватность оксигенотерапии недоношенных новорожденных в родильном зале

«Золотым стандартом» мониторинга в родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи недоношенным новорожденным является мониторинг показателей ЧСС и Sa02 методом пульсоксиметрии, а также регистрация и контроль СО2 в выдыхаемом воздухе калориметрическим методом или методом капнографии.

Рекомендуется также проводить непрерывный мониторинг температуры тела (см. Профилактика гипотермии).

Регистрация ЧСС и Sa02 методом пульсоксиметрии начинается с первой минуты жизни. Пульсоксиметрический датчик устанавливается в области запястья или предплечья правой руки ребенка («предуктально») при проведении начальных мероприятий (см. Профилактика гипотермии).

После рождения ребенка соблюдение последовательности, при которой датчик вначале подсоединяется к ребенку, а затем — к включенному монитору, обеспечивает максимально быстрое выведение на экран показателей ЧСС и врй2.

Пульсоксиметрия в родильном зале имеет 3 основные точки приложения:

— Непрерывный мониторинг ЧСС начиная с первых минут жизни; — Предупреждение гипероксии ^р02 не более 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребенок получает дополнительный кислород); — Предупреждение гипоксии ^р02 не менее 80% к 5 минуте жизни и не менее 85% к 10 минуте жизни).

оксигенотерапия у недоношенных новорожденных в зависимости от срока гестации

Изначально при нахождении ребенка любого гестационного возраста на спонтанном дыхании (в т.ч. при проведении СРАР) с ЧСС более 100 оксигено-терапия не показана.

Начиная с конца 1-й минуты у детей с ЧСС более 100, вне зависимости от наличия респираторной поддержки следует ориентироваться на показатели пульсоксиметра (см. табл.) и следовать описанному ниже алгоритму изменения концентрации О2.

Если ребенок с первой минуты жизни нуждается в ИВЛ, то у детей менее 28 недель гестации следует начинать с 30-40% О2, а у детей более 28 недель - с воздуха. ИВЛ проводится в течение одной минуты, после чего концентрация кислорода регулируется в соответствии с показателями пуль-соксиметра. Исключение составляют дети, у которых по истечении минуты адекватной ИВЛ ЧСС составила менее 60 в минуту. В этих случаях одновременно с началом непрямого массажа сердца концентрацию дополнительного О2 повышают до 100%.

Целевые показатели оксигенации крови (по данным Sp02)

глубоко недоношенных детей в первые 10 минут жизни:

время от рождения

целевые показатели SpC>2

Алгоритм изменения концентрации дополнительного О2 под контролем показателей пульсоксиметрии.

При нахождении показателей ребенка за пределами указанных значений, следует изменять (увеличивать/ уменьшать) концентрацию дополнительного О2 ступенчато на 10-20% каждую последующую минуту до достижения целевых показателей и/или ЧСС более 100.

Перечень основных медицинских мероприятий по первичной стабилизации состояния детей с ЭНМТ и ОНМТ в первые 48 часов жизни представлен в нижеследующей таблице:

Перечень медицинских мероприятий по первичной стабилизации в первые 48 ч жизни

возраст в часах

перечень мероприятий

первый час жизни

Термометрия (кожная и ректальная); Взвешивание (предпочтительно — в инкубаторе);

Введение сурфактанта при наличии показаний (если не было выполнено в родзале);

Профилактика гипервениляции, гипероксии (контроль газов крови в первые 30 минут после поступления, SpO2 90-95%);

Сосудистый доступ: пупочный венозный катетер, по показаниям —пупочный артериальный катетер;

Контроль АД в первые 30 минут после поступления; Инфузионная терапия (раствор глюкозы 4-6 мг/(кг/мин); Предотвращение потери воды с испарением (установка влажности в инкубаторе 80-90%);

Снижение уровня сенсорной стимуляции до минимума (помещение в «гнездо», светоизолирующая накидка на инкубатор);

Эмпирическая антибактериальная терапия (антибиотик пенициллинового ряда и аминогликозид);

Малоинвазивный забор крови из венозного или артериального катетера на клинический анализ с подсчётом лейкоцитарной формулы, гемокультуру до назначения антибактериальной терапии.

первые 24-48 ч жизни

Стабилизация гемодинамики: мониторинг АД, введение вазопрессоров по показаниям. Оценка гемодинамического значения ОАП;

Респираторная терапия: повторное введение сурфактанта (по показаниям); диагностическая рентгенография грудной клетки, верификация положения эндотрахеальной трубки, сосудистых катетеров; ИВЛ низким дыхательным объёмом 4-6 мл/кг; профилактика гипервентиляции, гипероксии. При наличии регулярного СД — ранняя экстубация с переводом на назальный CPAP;

Назначение кофеина в дозе насыщения 20 мг/кг с переходом на поддерживающую дозу 5-10 мг/кг на 2-е сутки жизни;

Поддержание баланса жидкости и электролитов: взвешивание каждые 12-24 ч; определение содержания электролитов каждые 12 часов, глюкозы — 4-8 ч; предотвращение потерь воды с испарением;

Контроль гематологических показателей: повторный клинический анализ крови; СРБ, ПКТ, определение концентрации билирубина; проведение фототерапии при показателе более 70 ммоль/л. Трансфузия эритроцитов при гемоглобине менее 130;

Профилактика инфекционных осложнений: уточнение адекватности проводимой антибиотикотерапии (на основании полученных клинических и лабораторных данных);

Нутритивная поддержка: введение аминокислот с 12 часов жизни в дозе 1-2 г/кг и жировых эмульсий с 24-х часов жизни в дозе 1 г/кг;

Охранительный режим: минимум сенсорной стимуляции (свет, шум, боль, тактильный контакт);

Социальные контакты: посещение родителями;

Выполнение эхограммы головного мозга;

УЗИ внутренних органов.

Создание термонейтрального окружения, при котором теплообмен осуществляется с минимальными затратами энергии и кислорода, является необходимым условием выживания новорожденных с ЭНМТ, так как резервы теплопродукции у них крайне невелики, а последствия гипотермии подчас катастрофичны.

Для выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ используются инкубаторы с функциями сервоконтроля температуры и влажности. Индикатором адекватной терморегуляции у недоношенного считается аксиллярная температура в пределах 36,3-36,9 С.

Увлажнение окружающего воздуха является обязательным условием выхаживания НЭМТ. В первые недели жизни влажность необходимо поддерживать на уровне 95% (для крайне незрелых детей - до 95%). Далее показано ступенчатое снижение влажности под контролем динамики массы тела и электролитов сыворотки. Темп снижения влажности воздуха в кувезе во многом зависит от ГВ ребенка; режим и длительность дополнительного увлажнения представлены в нижеследующей таблице.

После созревания эпидермального барьера, скорость которого находится в прямой зависимости от срока гестации и от температурно-влажностного режима выхаживания, дополнительное увлажнение инкубатора обычно не требуется. Следует помнить, что длительное поддержание высокой влажности в инкубаторе замедляет процесс созревания эпидермиса и создаёт условия для колонизации кожи госпитальными микроорганизмами.

Режим и длительность дополнительного увлажнения воздуха в инкубаторе у новорожденных различного гестационного возраста:

Гестационный возраст

< 25 нед.

25-29 нед.

30-34 нед.

35 нед. и более

«Золотым» стандартом оценки адекватности вентиляции и уровня оксигенации в клинике интенсивной терапии и реанимации новорожденных является определение газов артериальной крови. Однако существуют ограничения.

Забор артериальной крови может быть болезненной процедурой при чрес-кожном заборе или отнимает слишком много времени при постановке артериальных линий. Кроме того на результаты анализа влияет количество гепарина, время затраченное на забор анализа, возможная гипервентиляция или апноэ из-за боли во время взятия пробы. Данные газового состава артериальной крови не могут использоваться для длительного мониторинга.

Поэтому все более популярными становятся неинвазивные мониторы, позволяющие в реальном масштабе времени контролировать как оксигена-цию, так и вентиляцию. Они уменьшили необходимость использования артериальных катетеров, частоту взятия проб капиллярной крови. Возможно, самая важная цель в лечении больного новорожденного состоит в том, чтобы гарантировать адекватное поступление кислорода к тканям и органам ребенка. Гипоксия и ишемия столь же опасны для этих пациентов, как и для любых других, хотя новорожденные часто более устойчивы к гипоксии, чем пациенты старшего возраста. В то же время, гипероксия гораздо более опасна для недоношенных новорожденных, чем для старших пациентов. Это связано с недостаточным развитием антиоксидантных систем у недоношенных новорожденных. Как известно, слишком высокое содержание кислорода в крови снижает мозговой кровоток в течение многих часов даже после нормализации кислородного статуса у недоношенных новорожденных. Кроме того, высокий уровень кислорода в артериальной крови токсичен для легких. Немного известно об оптимальных целевых уровнях p02(a) и sp02(a) у новорожденных с высокой концентрацией общего гемоглобина и высоким количеством фетального гемоглобина.

Важное напоминание:

плод развивается и растет при pC>2 : 19-23 мм.рт.ст. (2,5-3 kPa) и spC2 = 65-70 %.

В клиническом, рандомизированном исследовании было показано, что состояние 74% недоношенных новорожденных после рождения может стабилизироваться без применения дополнительного кислорода. Рутинное назначение кислорода недоношенным новорожденным при рождении заканчивалось значительным снижением - мозгового кровотока, продолжающимся в течение нескольких часов. Кислородный статус новорожденных изменяется очень быстро и, следовательно, адекватный мониторинг - это, по сути, непрерывный мониторинг.

Пульсоксиметрия

- удобный неинвазивный метод мониторинга, дающий непрерывную информацию о насыщении гемоглобина кислородом (sp02) и частоте пульса. Однако у этого метода есть существенные недостатки, о которых необходимо помнить. Степень оксигенации крови отражает величина напряжения кислорода в крови p02(a). sp02 зависит от напряжения кислорода в крови p02(a), и эту зависимость определяет кривая диссоциации оксигемоглобина (см рис.). Нормальные физиологические значения сатурации приходятся на пологую часть этой кривой, поэтому существенные изменения напряжения кислорода сопровождаются лишь незначительным изменением сатурации. Другими словами, sp02 дает лишь весьма приблизительное представление о концентрации кислорода в крови, что подтверждено обширными клиническими исследованиями.

Поскольку токсичность определяется уровнем p02, на пульсоксиметрию, в отличие от транскутанного измерения tcp02, нельзя полагаться для выявления гипероксии. Кроме того, (насыщение гемоглобина кислородом) -относительная величина. Поэтому судить о транспорте кислорода кровью по sp02 можно лишь при нормальной концентрации общего гемоглобина и отсутствии дисгемоглобинов (карбоксигемоглобина, метгемоглобина и др.). В условиях анемии, например, 100% sp02 может сопровождаться глубокой гипоксией тканей. Практически все современные пуль-соксиметры дают неверные результаты при наличии в крови дисгемоглобинов. Кроме того, пульсоксиметрия не дает информации — о pC02-

Высокая частота ложных тревог снижает внимание персонала и может привести к тому, что реакция на серьезное ухудшение состояния будет несвоевременной.

В современных пульсоксиметрах используется алгоритм обработки сигнала Masimo SET, позволяющий нивелировать погрешности, вызванные двигательными артефактами, венозной пульсацией и недостаточной периферической перфузией.

Один из основных недостатков пульсоксиметрии — неспособность адекватно отражать степень гипероксии. Это объясняется тем, что при высоких цифрах РаО2 кривая диссоциации гемоглобина имеет пологий ход. По этой причине показателю SрО2= 95% могут соответствовать значения РаО2 в артериальной крови от 60 мм рт ст до 160 мм рт. ст, что потенциально опасно в плане возникновения недиагносцированной гипероксии.

При интерпретации данных, полученных при пульсоксиметрии, во избежание ошибок, необходимо:

—оценивать данные применительно к конкретной клинической ситуации; —учитывать вероятные технические артефакты и погрешности; —обращать внимание на форму плетизмограммы и наличие на ней патологических зубцов и дополнительных волн; —при несоответствии клинического статуса и показателей прибора определить оксигенацию в артериальной крови инвазивно; —у пациентов, находящихся в отделениях реанимации в критическом состоянии, пульсоксиметрия не должна оставаться единственным методом для определения оксигенации крови.

Мониторинг CO2 в конце выдоха (EtCO2) — капнография

Основной принцип капнографии заключается в том, что молекулы СО2 поглощают инфракрасное (ИК) излучение со специфическими длинами волн. Кап-нограф имеет специальные фотодетекторы, которые настроены на эти волны и позволяют вычислить содержание СО2 в образце выдыхаемого воздуха.

В современных капнографах используется излучатель, генерирующий сфокусированный поток ИК-излучения, что позволяет применять маленькие ячейки для проб выдыхаемого воздуха, что, в свою очередь, повышает точность измерений.

Этот метод в настоящее время может использоваться даже у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, поскольку мертвое пространство современных датчиков капнографии уменьшено (0,5 мл). Капнография может использоваться только у новорожденных не требующих респираторной поддержки или у интубированных пациентов, но не может быть применен у новорожденных на nCPAP. К тому же этот метод не позволяет оценить оксигена-цию, т.к. не измеряет p02.

Оценивая форму капнографической волны можно быстро диагностировать гипо- и гипервентиляцию, перегиб или смещение эндотрахеальной трубки, ее обструкцию или отсоединение пациента от респиратора. У неинтубированных новорожденных причиной внезапного исчезновения волны и снижения EtC02 до нуля может быть апноэ, поверхностное дыхание (вентиляция мертвого пространства), полная обструкция ВДП, перегиб или смещение назальной канюли.

Транскутанный мониторинг pO2 и pCO2

Транскутанное измерение p02 и pC02 основано на нагревании кожи под электродом, что увеличивает диффузию газов через неё. Увеличение температуры повышает парциальное давление газов в зависимости от температуры электрода. Электрод измеряет парциальное давление газов в подлежащей ткани, а не парциальное давление газов в артериальной крови.

Транскутанное p02 предоставляет информацию о доставке кислорода к коже. Величины зависят не только от артериального кислородного статуса, но также и от состояния периферического кровообращения. У гемодинамически нестабильного пациента tcp02 отразит изменения циркуляторного статуса. Одна из первых физиологических реакций на нарушение циркуляции - периферическая вазоконстрикция, направленная на поддержание давления крови. Поэтому перфузия кожи часто ставится под угрозу прежде, чем ухудшается кровоснабжение центральных органов.

Снижающиеся в динамике величины tcp02 — ранние маркеры нарушения циркуляции, приводящие к ухудшению доставки кислорода к тканям.

Транскутанный мониторинг pCC2

Поскольку различие между артериальными и венозными величинами pC02 незначительно и углекислый газ диффундирует через ткани легче, чем кислород, циркуляторный статус оказывает меньшее влияние на tcpC02, чем на tcp02. Величины tcpC02, скорректированные на 37°C с учетом интенсивности метаболизма, обычно близки к артериальным величинам pC02.

Транскутанный мониторинг tcp02/tcpC02 должен применяться у новорождённых всегда, когда есть риск внезапных изменений вентиляции (pC02) или оксигенации (p02), например, при следующих состояниях:

—асфиксия, кровоизлияния в герминативный матрикс, менингит или родовая травма; —респираторный дистресс-синдром (РДС); —персистирующая легочная гипер-тензия или пневмоторакс; —проведение заместительной терапии экзогенными сурфактантами; —проведение новорожденным различных видов искусственной вентиляции и других видов дыхательной поддержки, в том числе назального СРАР и неинвазивной ИВЛ; —во время отлучения от вентиляции или изменения ее стратегии; —после экстубации.

Особенности практического применения транскутанного мониторинга

Транскутанный комбинированный электрод объединяет кислородный датчик Кларка и датчик углекислого газа Северингауза. После быстрой автоматической калибровки, электрод подсоединяется к пациенту. Непрерывный мониторинг возможен после короткого времени стабилизации показаний электрода. Это обстоятельство создает некоторые сложности использования транскутанного мониторинга p02 и pC02 по сравнению с использованием пульс-оксиметра. Поэтому важно соблюдать инструкцию по применению приборов.

Традиционно существует настороженность относительно транскутанных электродов, поскольку они могут вызвать чрезмерное нагревание кожи и ожог, а также некроз вследствие давления на кожу. Эти риски могут быть устранены или минимизированы при использовании следующих советов: чем тоньше кожа (т.е., чем меньше зрелость новорожденного), тем ниже должна быть температура электрода. Например, для взрослых и детей старшего возраста рекомендуется температура электрода 44°C. Температура электрода 43,5°C считается достаточной для доношенных новорождённых, температура 42°C используется, в основном, у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (см табл.) Чем ниже температура, тем меньше риск ожога кожи. При более низких температурах электрода потребуется более длительное время для стабилизации показателей, а различие между артериальным и транску-танным парциальным напряжением кислорода будет больше.

Необходимо менять расположение электрода каждые 3-4 часа; у пациентов с тонкой, нежной кожей - каждые два часа, возможно, каждый час. Это можно осуществить, если закрепить одновременно два или три фиксирующих кольца на коже ребенка, меняя положение электрода после каждой калибровки. Таким образом, воздействие на кожу будет минимизировано. Однако каждые 12-24 часа фиксирующее кольцо должно быть удалено с кожи, что определяется ее состоянием.

Во время нахождения электрода на коже ребенка не должно быть никакого прямого давления на него. Ребенок не должен лежать на электроде. Обе вышеупомянутые ситуации могут привести к неправильным показаниям электрода и вызвать ожог или некроз кожи.

В редких случаях использование транскутанных мониторов у новорожденных не желательно. К ним относятся некоторые дерматологические проблемы или отек кожи, как, например, при водянке.

Рекомендуемая температура электрода и время измерения для TCM 4/40

Масса тела при рождении

Рекомендуемая температура датчика

Время измерения

Метаболический коррекционный фактор

Для измерений в неонатологии некоторые доктора рекомендуют изменять метаболический коррекционный фактор на транскутанном мониторе со стандарта -4 или -5 mmHg (-0,5 или -0,65 kPa), на -8 или -10 mmHg (-1 или -1,3 kPa) по причине разницы в структуре и кровоснабжении кожи новорожденных и более старших детей. Особенности структуры кожи новорожденных объясняют причину, почему транскутанный tсрСО2 и, особенно, транскутанный йрО2 имеют значительно более сильную корреляционную связь с артериальными pC02/02(а) у новорожденных, чем у взрослых.

Примечание: у пациентов с функционирующим артериальным протоком и сбросом крови справа налево tcp02 будет выше на верхней части грудной клетки, чем на нижней части туловища. У этих пациентов датчик должен быть размещен на нижней части спины, на животе или бедре.

Время, необходимое для стабилизации показателя tcpC02 после аппликации датчика на коже новорожденного при условии удовлетворительной гемодинамики пациента, составляет приблизительно от 3 до 7 минут; чтобы получить надежные показания tcp02 необходимо от 10 до 20 минут. Функция дополнительного нагрева кожи

(SmartHeat), в течение 5 минут повышающая температуру датчика на 1°C относительно установленной, может незначительно уменьшить это время, но рекомендуется применять лишь новорожденным массой тела более 1000 граммов. Показатели tcp02/tcpC02 считаются надежными, если они не меняются более чем ± 2 mmHg в течение 1 минуты.

Расположение датчиков у новорожденных

У новорождённых очень тонкая кожа, которая позволяет размещать датчик даже на спине (см рис.). В то же время, она более уязвима для воздействия высокой температуры. Поэтому важно или снижать температуру датчика или менять его расположение на коже более часто, особенно у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Следует обязательно протереть датчик и фиксирующее кольцо и снова наполнить его контактной жидкостью перед использованием. Фиксирующие кольца должны использоваться не более 12-24 часов, в зависимости от состояния кожи казателей tcp02 и tcpC02 по результатам анализа газов артериальной крови. В результате показатели tcp02/tcpC02 приближаются к реальным значениям в артериальной крови, однако это не означает, что прибор показывает именно артериальные p02 и pC02. Корректировка осуществляется чисто арифметически, поэтому ее необходимо обновлять при следующем анализе проб артериальной крови.

Наиболее объективным методом мониторинга газового состава крови является комбинация чрезкожного измерения tcp02 и определения уровня насыщения гемоглобина кислородом (пульсоксиметрия) с периодическим взятием проб артериальной крови для определения концентрации газов и лак-тата. Пульсоксиметрия обеспечивает быструю реакцию на изменения в поглощении и транспорте кислорода. Величина tcp02 предоставляет информацию о доставке кислорода к тканям. Пробы артериальной крови необходимы для коррекции показателей, измеренных неинвазивно, и формирования более четкого представления о газовом гомеостазе пациента.

Примечания:

— не следует применять калибровку in vivo у гемодинамически нестабильных пациентов, т.к. разница между чрескожными значениями и концентрацией газов в артериальной крови может значительно колебаться; — можно применять калибровку in vivo по значениям капиллярной (артериализованной) крови, но следует учитывать значительное отличие показателей p02 и pC02 капиллярной и артериальной крови. — иногда применяется калибровка in vivo по значениям венозной пробы, но она проводится только для параметра pC02, т.к. показатели p02 артериальной и венозной крови отличаются значительно.

Участки кожи новорожденного пригодные для фиксации датчика

Калибровка датчика in vivo

Данный вид калибровки рекомендуется применять с целью коррекции по-

Референтные значения КОС, pO2 и pCO2 артериальной, смешанной венозной и венозной крови у новорожденных детей, измеренные инвазивным способом представлены в нижеследующих таблицах

Референтные значения КОС, газов капиллярной крови у новорожденных: