Что такое доброкачественная гиперплазия предстательной железы у мужчин?

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (далее ДГПЖ) – это гистологический диагноз, характеризуемый пролиферацией клеточных элементов простаты.

Нередко данное заболевание сопровождается хронической задержкой отделения мочи в результате обструкции простатического отдела уретры.

Как результат хронической задержки отделения мочи, развиваются рецидивные инфекции мочевого пузыря, почек, ПЖ (циститы, пиелонефриты).

В результате декомпенсации функции опорожнения образуются камни мочевого пузыря, пиелэктазия, хроническая почечная недостаточность.

1. Анатомия предстательной железы

Предстательная железа (далее ПЖ) в норме достигает размеров грецкого ореха, имеет плотно-эластическую консистенцию, заключена в капсулу.

Располагается ПЖ под мочевым пузырем, охватывая выходящий из пузыря начальный отдел уретры. Задняя поверхность простаты граничит со стенкой ампулы прямой кишки, тесно прилегая к ней, и может быть легко пропальпирована при пальцевом ректальном исследовании.

Средний вес ПЖ после полового созревания составляет в среднем 11 грамм, варьируя в норме от 7 до 16 грамм.

Строма железы состоит из нескольких зон: периферической, центральной, переходной и передней фиброзно-мышечной. Переходная зона окружает уретру.

Именно в переходной зоне развивается гиперплазия клеток, что приводит к сужению просвета уретры.

Наименование зоны% от общего объема железыОписание Периферическая зонаСоставляет 70% у молодых людейПредставляет собой субкапсулярную порцию, расположенную по задней поверхности ПЖ, которая окружает дистальный отдел простатической уретры. В 70-80% случаев рак ПЖ развивается в данной зоне Центральная зонаСоставляет ¼ объема простатыДанная зона окружает семявыносящие протоки. В данной зоне рак развивается в 2.5% случаев. Рак центральной зоны характеризуется более агрессивным течением Переходная зонаСоставляет 5% от объема ПЖ в период полового созреванияВ 10-20% случаев рак простаты локализуется в данной зоне. Переходная зона окружает проксимальный отдел уретры и является отделом ПЖ, в котором развивается доброкачественная гиперплазия клеток Передняя фиброзно-мышечная зонаСоставляет 5% объема простатыДанная зона лишена железистой ткани и состоит из мышечной и фиброзной ткани Таблица 1 - Зоны предстательной железы

Рисунок 1 – Анатомия предстательной железы

2. Патофизиология ДГПЖ

Процесс гиперплазии ткани ПЖ происходит под воздействием деривата мужского полового гормона – дигидротестостерона (DHT). В клетках простаты имеется фермент 5-alpha-редуктаза II типа, который превращает циркулирующий в крови тестостерон в дигидротестостерон.

Дигидротестостерон оказывает местное воздействие на клетки, проникая внутрь их ядер и запуская цепь реакций, итогом которых является усиление пролиферации клеток промежуточной зоны простаты.

С возрастом растет чувствительность клеток простаты к воздействию дигидротестостерона и, как результат, развивается увеличение объема железы.

Единственный консервативный способ лечения ДГПЖ – использование препаратов-ингибиторов 5-alpha-редуктазы. Данная группа препаратов приводит к снижению формирования дигидротестостерона в клетках ПЖ.

На поверхности клеток гладкой мускулатуры стромы ПЖ и основания мочевого пузыря находятся alpha-1-адренорецепторы. Стимуляция рецепторов данной группы приводит к сокращению миоцитов и усилению симптомов со стороны гиперплазированной предстательной железы.

Если же добиться блокады данных рецепторов, то происходит облегчение симптомов болезни, пациент отмечает значительное улучшение качества жизни.

Важно отметить, что использование alpha-блокаторов не влияет на развитие гиперплазии простаты, а лишь облегчает симптомы болезни.

Микроскопически доброкачественная гиперплазия ПЖ описывается как процесс увеличения количества клеток стромы.

Результатом гиперплазии является рост объема ПЖ, сдавление отдела уретры, проходящего через ПЖ, развитие симптомов заболевания.

В результате хронической обструкции уретры мочевой пузырь перестает адекватно выполнять свою функцию по накоплению мочи и ее выведению.

На фоне хронической задержки отделения мочи, повышенного остаточного объема мочи мышечная стенка пузыря гипертрофируется, повышается раздражимость ткани пузыря, нарушается его сократительная способность.

На фоне данных изменений даже небольшой объем мочи может приводить к раздражению чувствительных рецепторов мочевого пузыря и учащению позывов на мочеиспускание.

В дальнейшем хроническое повышение внутрипузырного давления может приводить к декомпенсации его функции: истончению стенок на отдельных участках, снижению функции опорожнения, дальнейшему росту остаточного объема мочи, развитию хронического цистита, дивертикулов стенки пузыря.

Хроническая задержка отделения мочи приводит к структурным перестройкам в мышечной стенке пузыря. Результаты биопсии стенки гипертрофированного пузыря с последующей микроскопией полученного препарата указывают на снижение гладко-мышечных волокон и разрастание коллагена.

Увеличение в стенке пузыря коллагеновых волокон приводит к снижению ее податливости, росту давления в просвете пузыря во время наполнения.

Функция простаты состоит в выработке щелочного секрета, который составляет 70% от объема спермы. Секрет простаты осуществляет функцию питания сперматозоидов, разжижения семенной жидкости, способствует нейтрализации кислотной среды влагалища.

Простатический отдел уретры является проводником спермы и предотвращает обратный заброс эякулята в мочевой пузырь.

3. Эпидемиология заболевания

Доброкачественная гиперплазия ПЖ – частая патология, которая поражает одного из трех мужчин в возрасте 50 лет и старше. В возрастной группе 85 лет и старше гиперплазия простаты наблюдается у 9 из 10 мужчин.

Во всем мире симптомы гиперплазии простаты беспокоят более 30 млн мужчин. Доброкачественная гиперплазия ПЖ развивается одинаково часто у белого и цветного населения.

Однако у афроамериканцев ДГПЖ характеризуется более тяжелым течением (ввиду более высоких уровней тестостерона, большей активности 5-alpha-редуктазы, высокой концентрации рецепторов дигидротестостерона).

Таблица 2 - Факторы риска прогрессирования болезни [4]

4. Признаки и симптомы гиперплазии простаты

Разрастание ткани простаты приводит к сдавливанию извне, проходящей через строму железы, уретры. Как результат развивается целый перечень симптомов, которые могут приводить к значительному снижению качества жизни пациента с доброкачественной гиперплазией ПЖ:

1. 1 Учащенное мочеиспускание.
2. 2 Возникновение ургентных позывов на мочеиспускание. Пациента начинает беспокоить чувство, что он не успеет добежать до туалета, чтобы помочиться.
3. 3 Никтурия. Данный симптом сопровождается учащением мочеиспускания в ночное время.
4. 4 Трудности в начале мочеиспускания, прерывистая, вялая струя.
5. 5 Учащение походов в туалет, при этом у пациента остается ощущение неполного опорожнения пузыря.

5. Классификация

6. Методы и способы диагностики

При подозрении на развитие у пациента гиперплазии простаты необходимо системное обследование, которое включает:

1. 1 Сбор истории жизни и истории заболевания;
2. 2 Заполнение опросника по качеству жизни (I-PSS);
3. 3 Заполнение 24-часового дневника мочеиспусканий;
4. 4 Мануальное обследование;
5. 5 Взятие анализов крови;
6. 6 Ультразвуковое исследование простаты, мочевого пузыря, мочеточников, лоханок и паренхимы почек;
7. 7 Выполнение урофлоуметрии;
8. 8 Оценка остаточного объема мочи. [1,2,3]

Дополнительные (опционные) методы исследований

• Трансабдоминальная, трансректальная ультрасонография ПЖ.
• Исследование «давление-поток».
• Уретероцистоскопия.

Исследование "давление-поток" при планировании оперативного вмешательства проводится у пациентов следующих групп:

1. 1 Пациентов моложе 50 лет.
2. 2 Пожилых (старше 80 лет).
3. 3 При остаточном объеме мочи более 300 мл.
4. 4 Максимальной скорости мочеиспускания более 15 мл/сек.
5. 5 Подозрении на нейрогенный мочевой пузырь.
6. 6 После оперативных вмешательств на органах малого таза.
7. 7 При отсутствии эффекта от проведенных ранее оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ.

Уже при общении с пациентом, на основании рассказанной им истории развития болезни можно предположить доброкачественную гиперплазию простаты. Врач обращает особое внимание на следующие аспекты:

1. 1 Начало и длительность симптомов.
2. 2 Общее состояние пациента.
3. 3 Наличие половой жизни, незащищенных случайных половых контактов в анамнезе.
4. 4 Физическая форма пациента.
5. 5 Тяжесть симптомов, их воздействие на качество жизни.
6. 6 Применяемые препараты, опробованные схемы лечения.

Опросник I-PSS включает в себя семь вопросов, которые относятся к симптомам со стороны органов системы мочевыделения и один вопрос по качеству жизни пациента.

Каждый вопрос позволяет пациенту выбрать 1 из 6 вариантов ответа, расположенных в возрастающем порядке по степени тяжести симптомов.

В последующем проводится суммирование баллов, результат может варьировать от 0 до 35 баллов. Восьмой вопрос относится к оценке качества жизни пациента.

Проведение опроса позволяет врачу лучше ориентироваться в состоянии пациента, назначать дополнительные обследования, определиться со стратегией лечения, проводить мониторинг эффективности проводимого лечения.

Изначально врач-уролог может осмотреть живот пациента, произвести пальпацию над лоном. Данная манипуляция позволяет определить переполненный мочевой пузырь.

В дальнейшем выполняется пальцевое ректальное исследование, которое проводится в обязательном порядке всем пациентам при подозрении на доброкачественную гиперплазию ПЖ.

Во время исследования врач обращает внимание на размеры железы, ее контуры, наличие или отсутствие уплотнений, узелков на поверхности.

Простата обследуется указательным пальцем ведущей руки, по передней стенке ампулы ректум определяются контуры железы.

Необходимо обратить внимание на болезненность исследования, наличие или отсутствие тонуса мышц тазового дна (отсутствие тонуса может указать на неврологический характер заболевания), определение симптома флюктуации (симптом абсцесса ПЖ). [5]

1. 1 Общий анализ крови. Проведение данного исследования в первую очередь необходимо для исключения острого воспалительного процесса (повышение уровня лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ), который может быть отражением инфекционного поражения мочевыделительной системы.
2. 2 Общий анализ мочи. Данное исследование проводится для исключения инфекционной природы симптомов со стороны мочевыделительной системы. Повышение уровня лейкоцитов, эритроцитов, белка в моче, наличие бактерий указывает на инфекционную природу симптомов. Нередко присоединение инфекции происходит при хронической задержке мочи на фоне гиперплазированной простаты.
3. 3 Бактериальный посев мочи. При повышении лейкоцитов, наличии бактерий в общем анализе мочи необходимо проведение бактериального посева с определением чувствительности микрофлоры.
4. 4 Простат-специфический антиген. Доброкачественная гиперплазия ПЖ не вызывает рак простаты. Несмотря на это среди мужчин с повышенным риском развития доброкачественной гиперплазии простаты, повышен риск развития рака ПЖ. У пациентов данной группы необходимо проведение скрининга рака ПЖ посредством регулярного исследования уровня простат-специфического антигена крови.
5. 5 Биохимический анализ крови. В биохимическом анализе крови врачей интересуют в первую очередь показатели функции почек: электролиты, азот мочевины, креатинин. Данные показатели могут указывать на хроническую почечную недостаточность у пациентов с доброкачественной гиперплазией ПЖ.

Ультрасонография – информативный и ценный метод диагностики органов системы мочевыделения. УЗИ применяется в определении размеров мочевого пузыря, объема предстательной железы, степени гидронефроза (при его наличии) у пациентов с симптомами задержки мочи или признаками хронической недостаточности функции почек.

При подозрении на наличие в мочевом пузыре остаточной мочи, пациенту показано проведение его УЗ-исследование после мочеиспускания для определения возможной обструкции начальной части уретры.

Остаточный объем мочи, измеренный с помощью ультразвукового исследования, коррелирует с объемом мочи, полученной при катетеризации пузыря.

Трансректальная ультрасонография ПЖ рекомендована для определения размеров и объема простаты. Чаще всего данное исследование проводится при планировании оперативного лечения либо в начале терапии ингибиторами 5-alpha-редуктазы.

Успешность применения некоторых методов малоинвазивного лечения гиперплазированной простаты может зависеть от анатомических характеристик увеличенной железы.

У пациентов с высоким уровнем простат-специфического антигена необходимо проведение трансректальной биопсии ПЖ под контролем ультрасонографии для исключения онкологии.

УЗИ верхних отделов мочевыделительной системы показано пациентам с симптомами гематурии, уролитиазом в анамнезе, повышенным уровнем креатинина, высоким объемом остаточной мочи, инфекционными поражениями почек в анамнезе. [6]

7. Возможные осложнения

Осложнения развиваются в результате хронической обструкции уретры и застоя мочи в пузыре, повышения остаточного объема мочи, роста внутрипузырного давления.

В результате происходит повышение давления в мочеточниках, лоханке почки, что сопровождается их расширением. Итогом приведенной цепи патологических изменений является ряд осложнений [5] :

1. 1 Задержка мочи. Острая и хроническая. Острая задержка мочи может развиваться в результате спазма мышечной части увеличенной простаты. Чаще всего острая задержка мочи развивается на фоне переохлаждения, перегревания (бани, сауны), приема спиртного.
2. 2 Хроническая почечная недостаточность. Длительное повышение давления в мочеточнике и лоханке почки приводит к атрофии паренхимы. Результатом данных изменений является снижение функции почек, повышение уровня креатинина, азота мочевины в биохимическом анализе крови, гиперкалиемия, артериальная гипертензия.
3. 3 Рецидивирующие инфекции мочевыделительной системы. Нарушение дренирования мочи приводит к облегчению миграции бактериальной флоры из нижних отделов мочевыделительной системы в мочевой пузырь и лоханку почки.
4. 4 Камни мочевого пузыря. Застой мочи, хронический цистит приводят к оседанию солей мочи, их агрегации с белками воспаления и формированию камней.

8. Профилактика

В настоящее время нет каких-либо средств профилактики разрастания клеток переходной зоны ПЖ, так как в основе развития данной патологии лежит возраст пациента и сохранение нормальной функции яичек.

В профилактике прогрессирования гиперплазии применяются ингибиторы 5-alpha-редуктазы. Препараты данной группы приводят к снижению риска острой задержки мочи на 60%, снижают вероятность оперативного лечения на 50%. [6]

1. 1 McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF, et al. Update on AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol. 2011 Mar 17.
2. 2 Seftel AD, Rosen RC, Rosenberg MT, Sadovsky R. Benign prostatic hyperplasia evaluation, treatment and association with sexual dysfunction: practice patterns according to physician specialty. Int J Clin Pract. 2008 Apr. 62(4):614-22.
3. 3 American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). American Urological Association. Available at https://www.auanet.org/education/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia.cfm. 2014; Accessed: July 24, 2015.
4. 4 Emberton M, Cornel EB, Bassi PF, Fourcade RO, Gómez JM, Castro R. Benign prostatic hyperplasia as a progressive disease: a guide to the risk factors and options for medical management. Int J Clin Pract. 2008 Jul. 62(7):1076-86.
5. 5 Болезни предстательной железы/ под ред. Ю. Г. Аляева – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 240с.
6. 6 http://emedicine.medscape.com

Пациент мужского пола, 62 года. Пациент обратился к врачу-урологу в связи с нарастанием за последние 4 года следующих симптомов: частое мочеиспускания ночью, трудности с началом диуреза, ослабление струи, при мочеиспускании могут быть внезапные остановки с последующим возобновлением диуреза.

Температура тела 36.6 С, последний раз повышение температуры отмечал при простуде 6 месяцев назад. У пациента диагностирована артериальная гипертония 2 ст. Пульс 75 ударов в минуту, ритмичен, частота дыхания – 16 в минуту, артериальное давление 150/90 мм. мт. ст.Пальпация живота безболезненная, объемных новообразований при пальпаторном исследовании не выявлено, пальпация над лоном безболезненная, однако надавливание с некоторым усилием над лоном вызывает позыв на мочеиспускание.

Пациента попросили заполнить опросник I-PSS, который учитывает тяжесть симптомов заболевания. Результат опроса – 13 баллов, что соответствует умеренной выраженности симптомов со стороны нижних отделов мочевыделительного тракта.

Пациенту выполнено пальцевое трансректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая ректум мобильна, не спаяна с капсулой железы, нормальный тонус анального жома.

Предстательная железа равномерно увеличена, без очаговых новообразований при пальпации, плотно-эластическая по своей консистенции, пальпация железы безболезненна.

Пациенту назначены следующие лабораторные исследования:

1. 1 Выполнение общего анализа крови. Анализ проводится для исключения острого либо хронического воспалительного процесса в организме, лежащего в основе развития подобных симптомов. Результаты анализа без отклонения от нормы.
2. 2 Сдача мочи на общий анализ для исключения патологий со стороны других отделов системы мочеотделения. Анализ пациента без отклонения от нормальных значений, поэтому нельзя сделать заключение об инфекционной природе симптомов. Отсутствие изменений в общем анализе мочи исключает необходимость проведения бакпосева (проводится для определения этиологического фактора, вызвавшего воспаление).
3. 3 Определение уровня общего PSA. Результат анализа крови на PSA – 3.2 нг/мл.

Важно проводить определение PSA до выполнения мануального трансректального исследования простаты, так как возможен ложно-положительный рост PSA.

Назначены инструментальные исследования:

1. 1 УЗ-диагностика простаты с использованием трансректального датчика. Результаты исследования: объем ПЖ – 65 мл. Объем мочи в пузыре после диуреза– 60 мл.
2. 2 Ультразвуковое исследование верхних отделов системы мочеотделения патологии не выявило.
3. 3 Урофлоуметрия – 11 мл/сек. Результат ниже нормы (норма 15 мл/сек и выше), указывает на наличие препятствия току мочи из мочевого пузыря.

Вопросы: Какой клинический диагноз можно предположить у данного пациента? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференцировку? Какой риск прогрессии заболевания? Пациент указывает, что симптомы его не сильно беспокоят и, что он не желает начинать активное лечение. Какая наиболее подходящая медикаментозная терапия в данном случае?

На основании полученных результатов у пациента установлен диагноз доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 ст.

Дифференциальная диагностика проводится с рядом патологии, вызывающей схожие симптомы:

1. 1 Фимоз. Крайняя плоть сужена, может быть спаяна с головкой пениса, не отводится при усилии, попытка отвести крайнюю плоть сопровождается болью.
2. 2 Стриктуры уретры, сужение наружного ее отверстия. Сопровождаются симптомами затруднения мочеиспускания, вялой струей. Диагностика основывается на выполнении уретрогафии (восходящей, нисходящей), уретроскопии.
3. 3 Камни мочевого пузыря и уретры могут приводить к схожим с ДГПЖ симптомам. Иногда камень мочевого пузыря может вклиниваться в начальный отдел уретры, приводя к внезапной остановке мочеиспускания. Мочекаменная болезнь выявляется при УЗ-обследовании органов мочевыделительного тракта, уретро-, цистоскопии, рентгенконтрастном исследовании.
4. 4 Уретрит сопровождается симптомами болей, жжения в уретре при мочеиспускании, учащением позывов на мочеиспускание. Пациент может жаловаться на слизисто-гнойное отделяемое из уретры. В общем анализе мочи - повышение уровня лейкоцитов, бактериурия.
5. 5 Цистит. Пациента беспокоят жалобы на учащенние диуреза, болевые ощущения в конце диуреза. В общем анализе мочи - лейкоцитурия, повышение эритроцитов, бактериурия. Пальпация над лоном доставляет дискомфорт, позыв на мочеиспускание.
6. 6 Рак простаты. При пальцевом исследовании простаты могут определяться очаги хрящевидной плотности, асимметрия ПЖ. В лабораторных исследованиях отмечается повышенный уровень PSA, который не соответствует объему ПЖ и возрасту пациента. Необходимо выполнение трансректального УЗ-исследования с проведением биопсии железы.
7. 7 Острый простатит сопровождается клиническими проявлениями интоксикации (озноб, лихорадка, общая слабость), болями над лоном, в промежности, в области крестца. Простата увеличена а размерах, отмечается выраженный отек железы, ее пальпация резко болезненна. При формировании абсцесса на фоне острого воспаления железы отмечается симптом флюктуации, размягчения над жидким гнойным содержимым абсцесса.
8. 8 В основе симптомов, схожих с ДГПЖ могут лежать нейрогенные расстройства, которые могут развиваться на фоне сахарного диабета (нейропатия на фоне длительной гипергликемии), спинальных травм, инсульта, болезни Паркинсона.

Пациент находится в группе повышенного риска по прогрессии гиперплазии простаты, что указывает на: