Прогностическое значение шкалы ком Глазго и лабораторных показателей у больных с тяжелым ишемическим инсультом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гусев Евгений Иванович, Мартынов Михаил Юрьевич, Ануфриев Валерий Анатольевич, Щукин Иван Александрович, Капельницкий Павел Валентинович

В работе изучена динамика неврологических нарушений и лабораторных показателей у больных с тяжелым ишемическим инсультом полушарной локализации. Из клинических симптомов наиболее значимыми для прогнозирования исхода инсульта являются сумма баллов меньше восьми и отсутствие положительной динамики по шкале ком Глазго в первую неделю заболевания. Лабораторными симптомами, отражающими тяжесть состояния и высокую вероятность неблагоприятного исхода заболевания, являются снижение уровня альбумина ниже 30 г/л, гипергликемия выше 10,0 ммоль/л при поступлении и сохранение этих показателей в течение 1-й недели заболевания. Наличие ранних и выраженных нарушений обмена у больных с тяжелым полушарным инсультом подчеркивает важность включения в состав базисной терапии сбалансированного искусственного питания уже с 1-го дня заболевания.

Prognostic value of Glasgow coma scale and laboratory parameters in patients with severe ischemic stroke1N.I.Pirogov Russian State Medical University

The prognostic significance of clinical neurological and laboratory data in patients with severe hemispheric ischemic stroke was under study. From the clinical symptoms the most significant for predicting the outcome of stroke are Glasgow coma scale score of less than 8 on admission and lack of positive dynamics in the first week of the disease. Such laboratory symptoms as low albumin level (less than 30 g/l) and hyperglycemia (more than 10 mmol/l) within the first 7 days of the disease are associated with poor outcome and acute stroke mortality. The presence of early expressive disorders of metabolism in patients with severe hemispheric ischemic stroke makes it important to include in the basic therapy balanced artificial nutrition support from the 1st day of the disease

Текст научной работы на тему «Прогностическое значение шкалы ком Глазго и лабораторных показателей у больных с тяжелым ишемическим инсультом»

Прогностическое значение шкалы ком Глазго и лабораторных показателей у больных с тяжелым ишемическим инсультом

Е.И.Гусев1, М.Ю.Мартынов1, В.А.Ануфриев2, И.А.Щукин1,3, П.В.Капельницкий3, В.И.Чубыкин1, А.П.Глухарева1, А.В.Ярославцев2, А.Н.Макаров1, С.А.Авдеев1

1Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова,

кафедра неврологии и нейрохирургии, Москва

(зав. кафедрой - акад. РАМН, проф. Е.И.Гусев);

2Городская клиническая больница №79, Москва

(главный врач - д.м.н. А.Г.Косаченко);

3Городская клиническая больница №1, Москва

(главный врач - проф. Н.А.Петрович)

Ключевые слова: ишемический инсульт, шкала ком Глазго, альбумин сыворотки крови, гипергликемия, нутриционная поддержка

Prognostic value of Glasgow coma scale and laboratory parameters in patients with severe ischemic stroke

E.I.Gusev1, M.Yu.Martynov1, V.A.Anufriev2, I.A.Schukin13, P.V.Kapelnitskiy3, V.I.Chubykin1, A.P.Glukhareva1, A.V.Yaroslavtsev2, A.N.Makarov1, S.A.Avdeev1

1N.I.Pirogov Russian State Medical University, Department of Neurology and Neurosurgery, Moscow

(Head of the Department - Acad. of RAMS, Prof. E.I.Gusev);

2Municipal Clinical Hospital № 79, Moscow

(Chief Doctor - DMSci A.G.Kosachenko);

3Municipal Clinical Hospital № 1, Moscow

(Chief Doctor - Prof. N.A.Petrovich)

Key words: ischemic stroke, Glasgow coma scale, blood serum albumin, hyperglycemia, artificial nutrition support

Ануфриев Валерий Анатольевич, заведующий 1-м неврологическим отделением Городской клинической больницы №79 Адрес: 115487, Москва, ул. Академика Миллионщикова, 1 Телефон: (499) 612-0142 E-mail: anuf79@yandex.ru

Статья поступила 24.11.2010 г., принята к печати 01.03.2011 г.

Инсульт является одной из важнейших медицинских и социальных проблем и занимает 2-е место по частоте в структуре смертности и 1-е место среди причин стойкой утраты трудоспособности. У больных с инсультом тяжесть состояния и исход заболевания наряду с локализацией и объемом очага поражения определяется выра-

женностью нарушений гомеостаза и дисрегуляции внутренних органов [1, 2].

В острейшем периоде тяжелого инсульта развиваются системные нарушения обмена веществ с активацией ката-болических процессов и развитием соматических и инфекционных осложнений [3, 4]. Во многих случаях именно наличие и выраженность органной недостаточности и степень нарушения гомеостаза, определяют прогноз заболевания [3]. При острых нарушениях мозгового кровообращения наиболее часто и быстро в патологический процесс вовлекаются дыхательная, сердечно-сосудистая системы, органы желудочно-кишечного тракта и мочевыделения, т.е. развивается синдром полиорганной недостаточности [4, 5].

Осложняют течение инсульта и сопутствующей соматической патологии нарушения приема пищи, связанные с общим тяжелым состоянием больных и/или расстройствами глотания [3, 6]. Нарушение поступления энергетических и пластических компонентов в острейший период тяжелого инсульта отрицательно связано с выживаемостью, восстановлением функциональных возможностей и качества жизни [4, 5]. Отсутствие поступления питательных веществ в кишечник может способствовать атрофии его слизистой, нарушению барьерной функции кишечника, эндогенной интоксикации и усугублению системных расстройств метаболизма [7].

В острейшем периоде тяжелого мозгового инсульта у значительного числа больных отмечается нарушение углеводного обмена, а продолжительная и выраженная гипергликемия сочетается с худшим функциональным восстановлением и прогнозом [8, 9]. Наряду с нарушением углеводного метаболизма страдает белковый обмен, отмечается активация липолиза, нарушается утилизация жирных кислот и триглицеридов. Метаболическая реакция на стресс проявляется снижением или прекращением синтеза органных белков, и, несмотря на ускоренный синтез белков «острой фазы», в большинстве случаев наблюдается отрицательный азотистый баланс [5].

Целью настоящего исследования явилось изучение динамики и прогностического значения неврологических симптомов и лабораторных показателей, отражающих белковый и углеводный обмен, у больных с тяжелым ишемическим инсультом полушарной локализации.

Пациенты и методы

На базе Городской клинической больницы №79 Москвы в течение 2006-2007 гг. было обследовано 113 пациентов с ишемическим инсультом (59 женщин - 52,2% и 54 мужчины - 47,8%). Средний возраст больных составил 62,5 ± 9,1 г

(женщин - 63,8 ± 8,3 г, мужчин - 61,1 ± 9,8 г). Ишемический характер инсульта был подтвержден результатами компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга.

При поступлении больные были госпитализированы в блок интенсивной терапии, сроки пребывания в котором определялись динамикой состояния, а затем переводились в неврологическое отделение. Критериями перевода из ОРИТ были: восстановление сознания до уровня ясного, стабилизация дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, артериального давления и других жизненно важных функций.

Состояние больных при поступлении и в динамике оценивалось на основании шкалы ком Глазго (ШКГ) в 1-е, 3-и, 7-е сут, и Скандинавской шкалы инсульта (СШИ) в 1-е, 3-и, 7-е, 14-е и 21-е сут. Функциональный исход заболевания оценивался к 30 сут на основании индекса Бартела. При поступлении, а затем на 3-и, 7-е, 14-е и 21-е сут заболевания изучалась динамика лабораторных показателей, отражающих белковый, углеводный и жировой обмен: содержание в крови общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, холестерина и глюкозы. Кроме этого, в эти же временные точки исследовалось состояние системы плазменного гемостаза. Забор крови для лабораторных исследований проводился из локтевой вены утром натощак до начала инфузион-ной терапии.

Всем больным проводилась интенсивная терапия, включавшая дифференцированное и базисное лечение. В комплекс дифференцированного лечения входили гемодилю-ция, антиагрегантные и нейропротективные препараты. Базисная терапия включала в себя поддержание адекватного дыхания и артериального давления, коррекцию сердечнососудистых осложнений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, профилактику и лечение инфекционных осложнений.

На основании проводимого питания все больные были разделены на группы: с энтеральным, парентеральным и смешанным питанием. Кроме этого, ретроспективно была изучена группа больных (28 наблюдений), получавших больничный рацион. Группы не различались по основным демографическим и клиническим показателям, а также по исходному состоянию питания (на основании содержания белка и альбумина) при поступлении в клинику (табл. 1).

Количество вводимых калорий в сут для каждого больного рассчитывалось индивидуально по уравнению Харрисона-Бенедикта с поправками на тяжесть состояния, температуру и исходную массу тела. Среднее значение составило 2116,2 ккал (от 1659,2 ккал до 2897,5 ккал) в сут.

Больные 1-й группы (25 человек) получали энтеральное питание через назогастральный зонд питательной смесью

Таблица 1. Демографические и клинические характеристики обследованных пациентов

Характеристики больных Энтеральное питание (п = 25) Парентеральное питание (п = 25) Смешанное питание (п = 36) Больничный рацион (п = 28)

абс. ед. % абс. ед.. % абс. ед. % абс. ед. %

Женщины/Мужчины 13/12 52,0/48,0 13/12 52,0/48,0 19/17 52,8/47,2 15/13 53,6/46,4

Распределение <55 лет 8 32,0 7 28,0 10 27,8 8 28,6

по возрасту 56-69 лет 11 44,0 12 48,0 19 52,8 14 50,0

>70 лет 6 24,0 6 24,0 7 19,4 6 21,4

Артериальная гипертензия 22 88,0 21 88,0 32 88,9 26 92,6

Ишемическая болезнь сердца 20 80,0 20 80,0 30 83,3 18 64,3

Нарушения ритма 3 12,0 2 8,0 4 11,1 3 10,7

Унипит, содержащей белок молока с соотношением казеи-ны/сывороточный белок, равным 80 : 20, растительные масла (соевое, кокосовое, пальмовое), углеводы (мальто-декстрин) - 90% , сахарозу - 10%, витаминные и минеральные компоненты. Питание назначалось с первых часов заболевания и вводилось по зонду капельно в течение 10 ч в сут с ночным перерывом.

Больные 2-й группы (25 человек) находились на полном парентеральном питании. В качестве источника аминокислот использовался препарат Аминостерил КЕ 10%, который является безуглеводным аминокислотным раствором для парентерального питания. Аминостерил КЕ 10% характеризуется оптимальным соотношением незаменимых и заменимых аминокислот. В сутки пациенту в среднем вводилось 965 мл 10% раствора Аминостерила КЕ (в зависимости от массы тела - от 850 до 1450 мл). Энергетическое обеспечение осуществлялось путем введения глюкозо-калиевой смеси с добавлением инсулина для коррекции уровня глюкозы. Соблюдалось важное для усвоения аминокислот соотношение: на 1 г азота вводилось 120-140 небелковых калорий.

Пациенты 3-й группы (36 человек) получали смешанное питание. Больным ежедневно вводился парентерально препарат Аминостерил КЕ 10% в объеме 500 мл в сут и дополнительно к нему - 20% раствор глюкозы с инсулином в объеме 600 мл (соответствует 984 ккал, т.е. на 1 г вводимого азота приходится 120 небелковых калорий). Таким образом, парентерально вводилось 1184 ккал/сут, а недостающие калории, необходимые по уравнению Харриса-Бенедикта, больные получали энтерально в смеси Унипит.

Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием пакета SPSS, 11 версия. Различия считались достоверными при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика неврологических нарушений

Из 113 пациентов было выписано 98 человек, летальный исход наступил в 15 случаях (13,5%). Средний возраст выживших больных составил - 61,3 ± 8,7 г, умерших -70,4 ± 7,9 г (р = 0,001). Соотношение мужчин и женщин в группах выживших и умерших больных составило 48 и 52%, 46,7 и 53,3% соответственно, и не различалось достоверно.

В клинических условиях одной из распространенных шкал для определения тяжести состояния является шкала ком Глазго. Эта шкала позволяет прогнозировать исход черепно-мозговой травмы и других критических состояний, протекающих с поражением головного мозга и расстройством сознания [10]. У больных с инсультом сумма баллов по

Таблица 2. Динамика суммы баллов по шкале ком Глазго у выживших больных с различными вариантами питания

Сутки Энтеральное Парентеральное Смешанное Больничный питание питание питание рацион

(п = 23) (п = 22) (п = 32) (п = 24)

1-е 10,1 ± 2,5 10,0 ± 2,5 9,7 ± 2,0 10,9 ± 1,6

7-е 12,7 ± 1,2 12,8 ± 1,6 13,1 ± 1,3 12,9 ± 1,4

Л*1-7-е 2,5 ± 1,8 2,6 ± 1,5 3,3 ± 1,5** 1,9 ± 2,1

*прирост суммы баллов по шкале ком Глазго; "прирост суммы баллов больше в группе со смешанным питанием, чем в остальных группах при р < 0,0098.

ШКГ менее 10 отмечается при тяжелом повреждении головного мозга с высокой вероятностью летального исхода. В настоящем исследовании у выживших больных сумма баллов по шкале ком Глазго при поступлении была достоверно выше, чем у умерших больных: 10,2 ± 2,2 и 7,6 ± 3,3 соответственно (р = 0,023). Сумма баллов 7 и ниже по ШКГ при поступлении отражала тяжелое очаговое повреждение головного мозга и высокую вероятность наступления неблагоприятного исхода в первые дни заболевания (х2 = 6,3; относительный риск ОР = 3,05; 95% доверительный интервал ДИ = 1,49-6,23; р = 0,012). Сохранение в течение 1-й недели заболевания суммы баллов 8 и ниже закончилось летальным исходом в 95,3% наблюдений. Важным для прогнозирования исхода заболевания являлась динамика суммы баллов ШКГ в первую неделю заболевания. У умерших больных прирост суммы баллов был отрицательный (-1,4 ± 0,8), в то время как у выживших - положительный (2,8 ± 1,1), р = 0,001. Наиболее сложным было прогнозирование исхода заболевания (выздоровление или смерть) в группе больных с суммой баллов по ШКГ в интервале 9,8 ± 1,3 - 10,7 ± 1,6. У этих больных, так же как и у больных с сочетанной травмой [11], развитие неблагоприятного исхода определялось не только тяжестью поражения головного мозга, но и выраженностью соматических осложнений. Несмотря на высокую информативность этой шкалы в прогнозировании ближайшего периода инсульта, связи между суммой баллов по ШКГ и степенью функционального восстановления по шкале Бартела к 30 дню заболевания установлено не было (г < 0,06, р > 0,67).

Способ проведения нутриционной поддержки оказывал влияние на динамику состояния больных, регресс неврологических нарушений и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии была наименьшей в группе со смешанным питанием (5,8 ± 1,6 сут) и достоверно отличалась (р < 0,01) от продолжительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии больных с другим типом нутриционной поддержки (группа с энтеральным питанием - 6,9 ± 1,4 сут, с парентеральным питанием - 6,7 ± 0,4 сут, группа с больничным рационом -6,5 ± 1,1 сут). Достоверных различий в летальности между группами не получено: 12,0% - в 1-й группе, 12,0% -во 2-й группе, 11,1% - в 3-й группе и 18,5% - в 4-й группе. Более быстрое восстановление неврологических функций от 1-х к 7-м сут по ШКГ отмечалась в группе со смешанным питанием (р < 0,098) (табл. 2).

Лучший функциональный исход по индексу Бартела на 30-е сутки заболевания отмечался также в группе со смешанным питанием: 64,5 ± 9,9 балла по сравнению с 59,8 ± 9,3 и 58,9 ± 5,9 баллами в группе с энтеральным и парентеральным питанием соответственно (р < 0,014).

Динамика лабораторных показателей

В динамике были проанализированы уровни общего белка, альбумина, креатинина и глюкозы крови.

Общий белок и альбумин в сыворотке крови

Ранние выраженные нарушения белкового обмена отмечаются после обширных оперативных вмешательств, травматических повреждений, при критических состояниях и рассматриваются как признаки тяжелого состояния больно-

го и высокой вероятности неблагоприятного исхода [12]. В острейшем периоде мозгового инсульта снижение содержания белка и альбумина коррелирует с тяжестью состояния и позволяет прогнозировать степень функционального восстановления через три месяца после заболевания [5, 13]. В настоящем исследовании отмечены достоверные различия в динамике содержания альбумина у умерших и выживших больных на 3-й и 7-й дн заболевания, которые заключались в нарастающем снижении его уровня в случаях с неблагоприятным исходом заболевания (рис. 1). Также имелась корреляция между уровнем альбумина на 3-й день заболевания и клиническим состоянием пациента (сумма баллов по ШКГ) на 7-й день (г = 0,21, р = 0,032). Анализ данных литературы показывает, что исходно низкое содержание альбумина или снижение его уровня ниже 35 г/л характерно для тяжелого течения заболевания и неблагоприятного исхода [5, 12]. Согласно полученным нами результатам, снижение содержания альбумина к 3-м сут заболевания у умерших больных было больше, чем у выживших (16,0 ± 5,8 г/л и 11,9 ± 5,7 г/л соответственно), (р = 0,011). Кроме этого, уровень альбумина ниже 30 г/л в этой временной точке отражал (х2 = 10,6; ОР = 2,76; 95% ДИ = 1,76-4,33; р = 0,0007) неблагоприятный исход заболевания. Сохранение уровня альбумина ниже 30 г/л к 7-му дн было в еще большей степени ассоциировано с неблагоприятным исходом заболевания (х2 = 16,5; ОР = 6,13; 95% ДИ = 3,15-11,90; р = 0,0002). Связь между содержанием общего белка (на 3-й и 7-й дн заболевания) с исходом заболевания была обусловлена содержанием альбумина. Ассоциация уровня альбумина с тяжестью состояния у больных с мозговым инсультом может быть связана с его антиоксидантыми и нейропротективными свойствами, а также с его влиянием на микроциркуляцию в зоне ишемического повреждения [14, 15]. Известно, что альбумины на 70-80% обусловливают величину онкотического давления в плазме крови, а внутривенное введение альбумина в течение первых часов заболевания способствует более быстрому регрессу неврологических нарушений у животных, уменьшает объем необратимого ишемического повреждения и перифокального отека [7].

При оценке влияния нутриционной поддержки на содержание белка и альбумина в плазме установлено, что наиболее выраженное снижение общего белка и альбумина отмечалось в группе, получавшей только энтеральное питание и у больных, получавших больничный рацион (>4,1 г/л и >4,7 г/л соответственно). В первые семь дней заболевания снижение уровня общего белка и альбумина в этих группах было больше (р < 0,05), чем в группах, находившихся на парентеральном и смешанном питании. Снижение содержания общего белка и альбумина у больных, получавших только энтеральное питание или больничный рацион, могло быть связано с нарушением всасывания в кишечнике вследствие расстройства вегетативной регуляции желудочно-кишечного тракта в острейший период тяжело протекающего инсульта [7].

Таким образом, полученные результаты позволяют рассматривать уровень альбумина и в меньшей степени уровень общего белка в сыворотке крови в остром периоде тяжелого ишемического полушарного инсульта в качестве маркера для оценки тяжести состояния и прогнозирования восстановления нарушенных функций.

Креатинин в сыворотке крови

Креатинин является конечным продуктом распада креатина и играет важную роль в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Уровень креатинина возрастает при преобладании катаболических процессов и, наряду с другими лабораторными показателями, может рассматриваться в качестве прогностического маркера неблагоприятного течения инсульта [12]. В проведенном нами исследовании уровень креатинина на 3-и и 7-е сут и выраженность его изменения от 3-го к 7-му дню заболевания коррелировали с исходом заболевания. У умерших больных на 3-и и 7-е дни эти показатели составили 132,3 ± 28,1 ммоль/л и 132,8 ± 29,9 ммоль/л соответственно, в то время как у выживших - 115,9 ± 22,5 ммоль/л и 102,8 ± 16,8 ммоль/л (р < 0,012). У умерших больных имелась тенденция к нарастанию уровня креатинина от 3-х к 7-м сут (0,8 ± 1,1 ммоль/л), что достоверно отличалось от выживших больных, у которых уровень креатинина снижался (-11,6 ± 4,2 ммоль/л,

- Группа 1 (умершие больные)

- Группа 2 (выжившие больные)

Рис. 1. Динамика изменения альбумина у умерших и выживших больных. *р < 0,007 на 3-и, 7-е и 14-е сут.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎