Эффективность и переносимость эторикоксиба (Аркоксии) при ревматических заболеваниях

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко используются в ревматологии в лечении широкого спектра воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, включая ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и другие спондилоартриты, остеоартроз, межпозвонковый остеохондроз, микрокристаллические артропатии, диффузные заболевания соединительной ткани, болезни внесуставных мягких тканей, заболевания, сопровождающиеся болями в нижней части спины. Они являются облигатным компонентом терапии большинства заболеваний, находящихся в поле зрения врача-ревматолога, выступая при этом в качестве основных симптом-модифицирующих препаратов и средств выбора для стартовой терапии артритов и артрозов.

Наиболее частым показанием к применению этого класса фармакологических агентов являются как острые, так и хронические боли различного генеза. НПВП применяются в лечении посттравматических и послеоперационных болевых синдромов, особенно сопровождающихся воспалением, невропатиях различного происхождения, тяжелых приступах мигрени, олигоменорее, почечной и желчной колике, в онкологии для профилактики колоректального рака и возможного метастазирования, а также для профилактики тромбообразования [1]. Хронический болевой синдром является основной жалобой пациентов, обращающихся к неврологу и ревматологу. От 10 до 40% людей старше 55 лет принимают НПВП, причем 6% из них – более 9 месяцев в году. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что как острый, так и хронический болевой синдром в большинстве случаев обусловлен поражением суставов, мышц, околосуставных тканей и позвоночника, причем острыми болевыми синдромами страдает один из 5 взрослых европейцев, а хроническими – один из 3. Боль существенно ухудшает качество жизни пациентов и приводит к значительным материальным, социальным и нравственным потерям. Данными эпидемиологического исследования установлено, что у взрослого населения среди острых болей длительностью до 10 дней в году лидируют головные боли (73%), боли в спине (56%), мышечные и суставные боли (56% и 51% соответственно), а от 10 до 100 дней в году – боли в суставах (10%) и боли в спине (9%), намного опережая другие причины болей такой же длительности.

Класс НПВП объединяет большое количество препаратов, которые различаются по выраженности антивоспалительной и анальгетической активности, путям введения препарата в организм, области применения, спектру нежелательных явлений и категории ингибиции циклооксигеназы (ЦОГ) – основного механизма действия этих фармакологических агентов. По характеру блокирования ЦОГ НПВП разделяют на селективные ингибиторы ЦОГ и селективные ингибиторы ЦОГ-2 [2]. Полагают, что НПВП в большей степени различаются между собой по своей переносимости, чем по эффективности.

Основным механизмом действия НПВП является ингибирование синтеза простагландинов, включая ПГЕ2, подавление экспрессии ЦОГ-1 и ЦОГ-2, ингибирование высвобождения внутриклеточной арахидоновой кислоты, подавление экспрессии ЦОГ-2 в задних рогах спинного мозга и ЦНС, угнетение синтеза лейкотриенов [3]. Кроме того, они ингибируют ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α, подавляют высвобождение лизосомальных ферментов, снижают экспрессию молекул адгезии (L-селектин, VCAM-1), подавляют продукцию оксида азота, демонстрируют свойства антиоксидантов, воздействуют на свободные радикалы, тормозят пролиферацию синовиоцитов. Некоторые НПВП стимулируют синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты, устраняют торможение синтеза глюкозаминогликанов ИЛ-1, угнетают экспрессию металлопротеиназ (ММП-1, ММП-3), что имеет определенное значение при лечении остеоартроза.

Разнообразная направленность биологического действия НПВП объясняет не только их противовоспалительное действие, но и большой спектр возможных нежелательных явлений (НЯ), которые развиваются на фоне их приема. Наиболее часто наблюдаются желудочно-кишечные нарушения, которые могут проявляться диспепсией, развитием эрозивного гастрита и дуоденита, образованием язв и их прободением, желудочными кровотечениями. Частота желудочно-кишечных НЯ коррелирует с возрастом больных, сопутствующими заболеваниями, характером принимаемой терапии. Смертность от НПВП-ассоциированных язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта у лиц до 40 лет составляет 0,5%, от 70 до 75 лет – 3,5%, а после 80 лет – 5,6%. Кроме того, НПВП обладают нефро- и гепатотоксичностью, способствуют задержке жидкости в организме и развитию сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, обладают дистрофогенным действием на миокард, воздействуют на метаболизм клеток мозга. Возможны гематологические нарушения вплоть до тяжелых цитопений, торможение агрегации тромбоцитов, аллергические реакции и бронхообструктивный синдром («аспириновая» астма), что связано с влиянием НПВП на продукцию лейкотриенов. В этом плане представляется чрезвычайно важным поиск такого НПВП, который наряду с выраженным противовоспалительным и анальгетическим действием обладал бы хорошей переносимостью как при краткосрочном, так и при длительном их применении. Внимания заслуживает препарат Аркоксиа (эторикоксиб), специфический ингибитор ЦОГ-2, который обладает гораздо более избирательным действием и, следовательно, в меньшей степени влияет на нормальные физиологические процессы. Использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 в клинической практике позволяет значительно сократить количество НЯ со стороны ЖКТ и, следовательно, существенно расширяет возможности оказания эффективной медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями, поскольку, согласно Lanas, риск развития осложнений в верхних отделах ЖКТ на фоне приема НПВП увеличивается в среднем в 4 раза, язв – в 5 раз, а летальность составляет 15,3 на 100 000 пролеченных больных [4].

Эторикоксиб обладает высокой антивоспалительной и анальгетической активностью. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, при этом его биодоступность при пероральном приеме составляет около 100%, а максимальная концентрация в плазме (Сmax) достигается через 1 ч после приема. По сравнению с другими НПВП он действует быстрее (у диклофенака натрия Сmax составляет от 2 до 6 ч, ибупрофена и мелоксикама – от 1 до 6 ч, а у напроксена и нимесулида – от 2 до 4 ч). Период полувыведения эторикоксиба составляет около 22 ч, что обеспечивает его фармакологическое действие в течение 24 ч и позволяет его применять 1 раз в сутки [5, 6]. Благодаря низкой гастротоксичности и особенностям фармакокинетики эторикоксиб, в отличие от многих других НПВП, может приниматься вне зависимости от приема пищи.

Эторикоксиб представляет собой производное дипиридинила, содержащее (4-метилсульфонил)­фенильную группу, связанную с центральным кольцом и обеспечивающую взаимодействие с ЦОГ-2 [7], которое приводит к снижению выработки веществ, опосредующих развитие и сохранение активности этого изофермента. Секреция соединений, поддерживающих нормальные физиологические процессы, в целом остается на достаточном уровне. В исследованиях цельной крови человека было показано, что эторикоксиб оказывает на ЦОГ-2 примерно в 106 раз более мощное действие, чем на ЦОГ-1, и имеет более выраженную ЦОГ-2-селективность, чем другие НПВП (табл. 1).