Максим Соколов: "Если сердечнику через 20 минут после приема лекарства не стало лучше, нужно вызывать "скорую"
Многие люди считают, что инфаркт наступает внезапно. Но в половине случаев организм посылает сигнал: сердцу не хватает кровоснабжения. Однако не все обращают на это внимание, и к врачам многие пациенты поступают в тяжелом состоянии. В случае, когда докторам удастся своевременно и быстро устранить преграду в перекрытом сосуде, расширив его с помощью специального каркаса — стента, последствия инфаркта будут минимальны. Кому показано стентирование? Правда ли, что стенты пациенту, который нуждается в экстренной помощи, устанавливают бесплатно? Какие признаки острого инфаркта миокарда? На эти и другие вопросы наших читателей во время прямой линии «ФАКТОВ» ответил ведущий научный сотрудник отдела интервенционной кардиологии Института кардиологии имени Н. Д. Стражеско НАМН Украины, доктор медицинских наук профессор Максим Соколов.
- Длительная острая боль за грудиной, которая имеет сжимающий, давящий характер.
- Приступ не проходит даже после приема нитроглицерина.
- Появление холодного липкого пота.
- Бледность кожи.
- Полуобморочное состояние или обморок.
* — Здравствуйте, Максим Юрьевич! Звонит Татьяна из Вышгорода Киевской области, 62 года. Прочитала в анонсе «ФАКТОВ», что стент при инфаркте можно установить бесплатно. Когда и как это происходит?
— Если в артерии возникает преграда, закрывающая кровоток, то часть сердечной мышцы, лишенная питания, может погибнуть. Это и есть инфаркт — финальная стадия острого коронарного синдрома. Если по кардиограмме, которую врачи «скорой» сделали пациенту, можно определить, какой именно у него инфаркт: есть повышение (элевация) сегмента ST на фоне характерных болей, значит, это наш больной. Пациента нужно как можно быстрее доставить в центр, где круглосуточно, без выходных, дежурит бригада интервенционных кардиологов. Чем раньше расширить закрытый сосуд с помощью стента — тем лучше.
— Сколько времени есть у больного?
— Идеально, если пациент в течение двух часов с момента контакта с медицинскими работниками «скорой» поступает в реперфузионный центр, где ему восстановят кровоток. По международным протоколам провести стентирование нужно в течение 12 часов от начала симптомов, но лучше сделать это как можно раньше. Хотя мы пытаемся помочь пациентам и по истечении этого времени: если продолжается боль, то пораженная часть сердечной мышцы еще не погибла окончательно. Но после суток процедура значительно теряет эффективность.
За последний год мы увеличили количество стентирований на 40 процентов. В Украине установлено семь с половиной тысяч стентов. Но из 41 тысячи людей, которые ежегодно переносят инфаркт, такая процедура необходима почти 26 тысячам больным.
— Стентов хватает?
— За счет бюджета в прошлом году закуплено более 10 тысяч 300 стентов, тогда как в 2015 году — чуть больше семи тысяч. Мы добились максимального уменьшения стоимости расходных материалов — до 50 процентов, но не в ущерб качеству. На сэкономленные бюджетные деньги планируется закупить дополнительную партию стентов. Причем распределяться бесплатные стенты будут, исходя из того, сколько стентирований проводят врачи. Делаешь больше — получаешь больше, а не так, как раньше — всем поровну.
* — «ФАКТЫ»? Беспокоит Людмила из Прилук Черниговской области. Как помочь человеку, если инфаркт случился в небольшом райцентре, как наши Прилуки?
— К сожалению, в районных больницах реперфузионных центров пока нет. Первый по инициативе Минздрава Украины планируется открыть в Коломые Ивано-Франковской области, а всего до конца года предусматривается открытие 13 подобных центров в разных городах. Пока в областных и крупных городских больницах в 18 областях работают 22 региональных центра, формируя всеукраинскую сеть. Они есть, в частности, в Одессе, Днепре, Виннице, Ужгороде, Черкассах, Хмельницком, Чернигове… Еще полтора года назад правительство приняло решение, предусматривающее, чтобы радиус охвата каждого центра был не более 70—100 километров — это позволит максимально быстро доставить пациента. В идеале «скорая» должна привезти больного с острым инфарктом в центр напрямую, а не госпитализировать его в районную больницу (сейчас проходит согласование приказа Минздрава Украины).
В Киеве стентирование проводят кардиологи в нашем Институте кардиологии имени Н. Д. Стражеско (мы ответственны за Правый берег столицы), Институте сердца (он находится на Левом берегу). Также подключаются Институт сердечно-сосудистой хирургии имени Н. М. Амосова, Институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова. Важно знать, что в случае экстренной помощи стент устанавливается бесплатно. Это предусматривается европейской инициативой «Stent for Life», к которой Украина присоединилась еще в 2012 году (подробнее узнать об этой инициативе и стентировании можно на нашем сайте: www.stent4life.com.ua).
* — Это Мирослава из Киева. Можно ли во время коронарографии сразу поставить стент? Куда обратиться?
— Бывает, что больной боится коронарографии и говорит, что с трудом отважится на еще одну процедуру. Тогда мы совмещаем обследование и лечение. Но часто это нецелесообразно, ведь пациент и его родственники могут не догадываться о сложном поражении сосуда. Стент мы, допустим, поставим бесплатно, но в случае осложнения возникают дополнительные затраты.
Можете обратиться за консультацией в наше отделение. Институт кардиологии находится в Киеве на улице Народного Ополчения, 5. Мой телефон — (044) 249−88−07, но учтите, что я нахожусь в кабинете только с восьми часов 45 минут до девяти, а потом ухожу в операционную.
* — Добрый день! Алексей Григорьевич из Скадовска Херсонской области, 63 года. Недавно почувствовал, где у меня сердце, появилась одышка. Врач рекомендует сделать коронарографию. Это необходимо?
— Да. Многие заболевания сердца связаны с нарушением его кровоснабжения, которое можно детально оценить во время проведения коронарографии. Считаю, что это исследование со временем должно войти в перечень бесплатных. Сердечные сосуды можно сравнить с водопроводными трубами, которые постепенно засоряются. Коронарография («кор» означает сердце, «коронари» — его сосуды) показывает этот засор — преграду на пути кровотока. Если ее устранить, то можно предотвратить опасные последствия — инфаркт и инсульт. Эти недуги — самые распространенные в мире: каждый третий умирает от инсульта, каждый пятый — от инфаркта.
— Мне делали кардиограмму, УЗИ сердца.
— Правильно. Коронарография — заключительный этап диагностики. Сначала следует снять электрокардиограмму, которая показывает перенесенные ранее инфаркты, определяет сердечный ритм, его нарушения, возможно, провести ЭКГ под физической нагрузкой, когда человек крутит педали велотренажера. В случае, если картина не ясна, врачи назначают эхокардиографию, которую еще называют УЗИ сердца, а также суточный мониторинг ЭКГ. По результатам обследования предлагается лечение.
Если артерии поражены незначительно, рекомендуется лекарственная терапия, при более существенном поражении нужно установить стент, расширяющий просвет сосуда. А при катастрофическом состоянии артерий требуется только хирургическое вмешательство. Важна согласованность работы во всех трех направлениях, поэтому мы тесно сотрудничаем, в частности, в рамках наших общественных организаций — Ассоциации кардиологов, в которую входит Ассоциация интервенционных кардиологов, и Ассоциации кардиохирургов Украины.
* — Прямая линия? Ольга из Миргорода. Мужу сказали, что нужно ставить стент, а он боится операции. Можно без нее обойтись?
— Сразу уточню: установка стента — это не операция, а манипуляция, которую проводят интервенционные кардиологи. Она необходима, если сердцу не хватает объема крови для активной работы и оно сигнализирует об этом приступами боли, часто нестерпимой. Человека охватывает чувство страха, паника. Ему кажется: если сейчас не остановиться, то случится непоправимое. Такие мучения могут продолжаться годами, вынуждая постоянно принимать недешевые лекарства и передвигаться от скамейки к скамейке.
Но ведь можно устранить дефект, «отремонтировав трубы», то есть сосуды, и восстановить кровоток. Поэтому кроме первого этапа лечения — лекарственной терапии, существует еще стентирование. А если «водопровод» сильно испорчен, нужна помощь хирурга. Он заменит неработающую «трубу» дополнительным сосудом, взятым из подкожной вены или грудной артерии.
* — Вам звонит Степан Васильевич из Кривого Рога. Интересует, какие признаки говорят об инфаркте и что нужно делать?
— Внезапно возникает давящая боль за грудиной, которая иногда проходит (обычно это бывает при стабильной стенокардии). Как правило, сердечники знают, что нужно принять нитроглицерин. Но если после приема лекарства в течение 20 минут не наступает улучшение, а боль отдает (иррадиирует) в левую руку, под лопатку или нижнюю челюсть, сопровождается нарушением ритма — человек чувствует выпадение ударов либо учащение сердцебиения, покрывается липким холодным потом (это признак снижения давления, из-за чего страдает мозг, могут появиться слабость, полуобморочное состояние), то нужно вызывать «скорую».
Бригада сейчас приезжает за короткое время (в городе стандарт — 15 минут, за городом — 20). Врач измеряет давление (это нужно сделать обязательно, чтобы убедиться, что оно не снижено), снимает ЭКГ, расспрашивает больного или родственников, было ли подобное раньше, и везет пациента в клинику. По дороге связывается с кардиологами, по возможности — отправляет им кардиограмму. Так делают, например, в Полтаве и на Волыни: через 3G Интернет с мобильного телефона ЭКГ приходит раньше, чем доставляют больного.
Если пациент поступает в специализированный центр (а так в идеале должно быть!), то, чтобы не терять время, он минует реанимацию. Повторный осмотр, ЭКГ проводятся прямо по дороге в операционную. Там делаем пункцию, а потом в течение 15 минут устанавливаем стент. Кровоток возобновляется.
* — Ульяна из Черновицкой области. У мужа (ему 53 года) случился инфаркт, хотя ничто не предвещало беды. Болезнь можно распознать на подступах?
— При любом дискомфорте в области сердца желательно сделать кардиограмму. Если нарушение выявят, доктор назначит лечение. К сожалению, примерно у каждого второго пациента первый сильный сердечный приступ заканчивается инфарктом. У остальных больных существуют предвестники — это приступы стенокардии. Если раньше, например, человек пробегал 500 метров и чувствовал себя нормально, а сейчас ощущает дискомфорт за грудиной, это значит, что в артерии, как почка на ветке, начинает формироваться и расти атеросклеротическая бляшка. Со временем наступит момент, когда эта «почка» раскроется: бляшка разрушится, там образуется тромб, перекрывающий кровоток, и возникнет инфаркт.
* — Беспокоит Валентина Ивановна из Днепра. У мужа уже больше десяти лет мерцательная аритмия, он принимает лекарства. Но время от времени все равно случаются приступы. Что посоветуете?
— Нарушения ритма часто встречаются у пожилых людей. Препараты предназначены для того, чтобы предупредить осложнения, предотвратить образование тромбов. При аритмии сердце сокращается неправильно, и кровь в его полости словно взбивается миксером, поэтому высок риск образования тромбов. Но человек — не автомобиль, и даже при самом правильном лечении состояние может меняться. Во многих нюансах кардиолог должен разбираться при личной встрече с пациентом. Советую вам с мужем обратиться в центр кардиологии и кардиохирургии вашего города: там хорошие специалисты.
— Меня еще тревожит, что в жару у мужа сильно падает давление. Кофе, зеленый чай, шоколад не очень помогают. Что делать в таком случае?
— Нужно выяснить, почему снижается давление. На него влияет нарушение ритма: если он чрезмерно учащается, то сердце не может обеспечивать нормальный кровоток. Возможны и другие причины. У человека, который в жару выходит на солнцепек, идет активное испарение жидкости, что иногда приводит к снижению давления и даже обмороку. Также давление может снизиться из-за лекарств, особенно если принимать их не в той последовательности или изменить дозу.
* — Это Леонид Владимирович из Николаева. У меня кроме гипертонии и мерцательной аритмии обнаружили еще пролапс митрального клапана. Врач предлагает сделать пластику или заменить клапан. Но я себя чувствую неплохо. Как лучше поступить?
— Вам правильно рекомендуют сделать операцию сейчас, ведь, когда сердце не сможет справляться со своей работой (наступит декомпенсация), оперировать будет гораздо сложнее. Какой метод выбрать, зависит от степени поражения. Пластика — более щадящее вмешательство: клапан не заменяют, а изменяют его створку, чтобы она нормально двигалась. Если это невозможно, тогда нужно вместо клапана поставить протез. Конечно, с «родным» клапаном жить лучше, чем с искусственным. Но наступает момент, когда усиливается одышка, появляются отеки и состояние ухудшается. Консультируйтесь с кардиохирургом и решайте, как лучше помочь своему сердцу.
Список лечебных учреждений (реперфузионных центров), которые в экстренных случаях проводят процедуру бесплатного стентирования при остром инфаркте миокарда, можно посмотреть здесь