16.2. Особенности медицинской работы с детьми и подростками

Работа с пациентами-детьми требует специального рассмотрения в силу того, что для детской психики характерны особенности, откладывающие отпечаток на все аспекты врачебной деятельности: диагностику, лечебные мероприятия, психокоррекцию и реабилитацию. К общим психологическим чертам детей следует отнести преобладание эмоциональных реакций над логическим анализом, неразвитость сферы восприятия (сложности тонкой идентификации стимулов), зависимость от родителей, склонность к копированию их поведения, высокую внушаемость, отсутствие опыта и знаний о строении тела, слабую волю, нетерпеливость, склонность к манипулирова-нию.

На этапе диагностики врач часто испытывает серьезные трудности в получении необходимой ему информации. Маленькие дети, как правило, не могут сформулировать своих жалоб, часто они не способны описать никаких ощущений, кроме боли. При этом довольно трудно установить локализацию боли, поскольку даже в младшем школьном возрасте ребенку часто не удается точно показать место расположения заболевшего органа.

Большой проблемой при опросе детей становятся их стеснительность, страх по отношению к новым людям, особенно к врачам, которые ассоциируются с уколами, неприятными процедурами, анализами и пр. Дети старше 4 лет начинают болезненно реагировать на наготу, особенно если их заставля-ют раздеться в присутствии других детей. В случае скованно-сти и стеснительности опрос ребенка лучше проводить в игре. Для этого в детских больницах и поликлиниках обязательно должны быть игрушки, карандаши, кубики, книжки с картин-ками. Так, например, обсуждение болезни можно проводить не напрямую с ребенком, а с куклой, которую он держит в ру-ках. Отвечая за куклу, дети часто более свободно высказывают свое мнение о болезни, проецируя на нее свои ощущения.

Некоторые врачи сами становятся причиной плохого контакта с детьми, поскольку совершенно не обращают внимания на их реакции (страх, любопытство, скуку), а весь свой интерес направляют на беседу с родителями. Иногда ребенок активно протестует против этого: «Разговор ведь обо мне, вот и разговаривайте со мной».

Очень часто нарушения физиологических функций у ребенка сигнализируют о его неблагоприятном психологическом состоянии. Так, рвота, учащение стула, расстройства аппетита, энурез, ночные страхи, тики у детей нередко возникают в ответ на эмоциональный стресс. Довольно часто ребенок таким образом реагирует на конфликт, который он наблюдает в семье (ссора, развод, пьянство родителей), или на резкое изменение ситуации (переезд на новое место, направление в детский сад, отрыв от матери и воспитание у бабушки с дедушкой, перевод в другую школу). Среди расстройств, вызванных стрессом, особенно путают родителей аффект-респираторные судороги, которые возникают у детей до 4 лет после испуга или обиды. Они развиваются на высоте крика, при этом ребенок вдруг внезапно задыхается и теряет сознание, бывают судорожные подергивания. Такие приступы не относят к патологии, однако приходится отличать их от эпилепсии и спазмофилии, наблюдаемой при рахите.

Серьезные проблемы в диагностике и лечении определяются зависимостью детей от их родителей. Так, озабоченность здоровьем, постоянные подозрения («Я чувствую, что у него жар», «Я по глазам вижу, что у него болит голова», «Он со-всем устал») оказывают на детей крайне неблагоприятное воз-действие. Высокая внушаемость заставляет их действительно чувствовать себя плохо. Довольно часто они начинают мани-пулировать родителями, стремясь получить с помощью своих жалоб на плохое здоровье знаки внимания и освобождение от неприятных обязанностей.

Возможна и другая крайность, когда родители намеренно отгораживают детей от общения с врачами, игнорируют отклонения в их развитии, предполагая, что отношение к ребенку как к больному может усилить его отставание и чувство неполноценности. Довольно часто в основе такого поведения родителей просматривается активное участие психологических защит, которые отгораживают взрослых от пугающих их сведений о болезни детей. Психологическая слепота заставляет родителей в таком случае подвергать детей чрезмерным нагрузкам (изучение в школе математики или дополнительного языка). Приведем пример из практики.

Мальчик 8 лет, осмотрен психиатром в Центре психологической реабилитации и коррекции по рекомендации школьных учителей в связи с низкой успеваемостью. Мать мальчика принесла с собой вы-писку из детской больницы, где сын проходил обследование и лечение сразу после рождения. В выписке указаны серьезные дефекты развития, выявленные при рождении: незаращение межпредсердной перегородки, аномалии строения мозжечка и подкорковых структур мозга при магнитно-резонансной томографии. В больнице наблюдались эпизоды отключения сознания. Дальнейшее развитие проходило в домашних условиях, в дошкольные детские учреждения никогда не ходил. До настоящего времени сохраняется энурез. Дважды за последний год отмечались приступы потери сознания с судорогами. Моторика несовершенна: мальчик не может прыгать на одной ноге, мимика отличается своеобразием. Читает по слогам, пишет медленно, с ошибками, выполняет действия по сложению и вычитанию в пределах десятка, более крупными цифрами оперировать не может. Мать отмечает, что с момента рождения никогда не обследовала сына в официальных учреждениях: «Зачем слушать врачей. Ведь они все говорят разное». Консультировалась только с частным педиатром, который обычно признавал сына здоровым. Ничего не хочет слышать об обследовании у кардиолога: «Зачем? Ведь операцию я все равно делать не позволю». Гордится тем, что никогда не давала сыну лекарств.

Внутренняя картина болезни детей отличается своеобрази-ем. Отсутствие опыта и знаний, неразвитая способность к ло-гическому анализу приводят к тому, что эмоциональный ком-понент становится ведущим в восприятии болезни. Поведение во многом определяется самочувствием: так, прекращение ли-хорадки часто приводит к тому, что ребенок начинает играть, шалить, отказывается выполнять рекомендации. Постоянные наставления взрослых («Мой руки, а то заболеешь», «Не тро-гай снег руками» и пр.) приводят к тому, что дети часто счи-тают болезнь наказанием за плохое поведение и несоблюде-ние правил гигиены. В случае острых заболеваний весьма ти-пична реакция на болезнь по типу регрессии, когда ребенок начинает демонстрировать свою беспомощность, потребность в ласке и уходе, не позволяет маме уходить из дому, просит, чтобы ему почитали (хотя обычно читает сам), подержали его за руку. При хронических заболеваниях и дефектах развития, напротив, нередко отмечаются серьезное отношение к само-совершенствованию, стремление компенсировать свой недос-таток за счет развития других способностей (чтение, религиозное образование, изучение природы и пр.).

Помещение ребенка в стационар становится для него серь-езной травмой, поэтому такое решение принимается только в том случае, когда другие варианты лечения невозможны. При лечении дошкольников обычно стремятся к тому, чтобы мать находилась вместе с ребенком. Для детей более старшего воз-раста чрезвычайное значение приобретают отношения со сверстниками в палате. Капризы ребенка, отказ от проведения лечения и обследования могут быть вызваны насмешками, уг-розами и притеснениями, о которых ребенок боится или стес-няется рассказать взрослым. Поэтому лечебные и диагности-ческие процедуры, связанные с раздеванием, лучше проводить в отдельном кабинете, не в присутствии других детей.

Лечение в педиатрическом отделении также требует соблюдения некоторых особых правил и принципов. Так, склонность детей к шалостям накладывает особенные требования на хранение и выдачу лекарственных средств: все лекарства должны постоянно находиться под замком, желательно в отдельной комнате, вход пациентов в которую не допускается. Выданные лекарства должны быть приняты немедленно в присутствии медсестры.

Не все методы психотерапии одинаково эффективны в детском возрасте.

Незавершенность процесса воспитания определяет эффективность поведенческой (условно-рефлекторной) терапии. Так, во многих детских учреждениях с успехом применяется метод жетонной экономики, когда для подкрепления желательного поведения вручаются специальные «награды» (медали, жетоны, крестики на стенде, вымпела), которые в дальнейшем могут быть обменены на вещественные призы (сласти, игрушки, билеты в театр и пр.). Важно, чтобы взрослые невольно не выдавали вознаграждение за поведение, которое не является желательным: например, не следует давать конфеты, чтобы ребенок перестал плакать.

В случае страхов неплохой результат дает применение техники конфронтации, когда ребенка вынуждают неизбежно какое-то время контактировать с пугающим объектом. Присутствующий инструктор демонстрирует ребенку отсутствие опасности, гарантирует ему защиту, уменьшает тяжесть переживаний. Еще один метод поведенческой терапии — это приборы биообратной связи, они используются для лечения энуреза. Прибор будит ребенка звонком, если его белье становится мокрым.

Особую роль в лечении детей играют тренинговые методы (научение), особенно если они основаны на игре. При хоро-шем самочувствии можно использовать стремление ребенка к активности для проведения физических упражнений, жела-тельно с какими-либо предметами (игрушками). Для работы с пациентами, страдающими тяжелыми заболеваниями с умень-шением подвижности, расстройствами, вызывающими чувст-во неполноценности, разработаны реабилитационные про-граммы с участием животных. В онкологических и гематоло-гических учреждениях для повышения уверенности в себе и развития чувства контроля над ситуацией для детей предлага-ются компьютерные игры, например игра «убей раковую клет-ку». При энурезе используют метод тренировки мочевого пу-зыря. Ребенку рекомендуют пить жидкость без ограничения, в течение дня при появлении позывов он должен потерпеть по меньшей мере 15 (лучше 30) мин, а кроме того, 1—2 раза в день постараться полностью прервать процесс мочеиспуска-ния. Важную роль в реабилитации играют регулярные уроки (школьные предметы, рисование, лепка) и занятия с лого-педом.

Лекарственные психотропные препараты детям назначают с большой осторожностью. Особенно нежелательны транквилизаторы, потому что они ухудшают процессы запоминания и интеллектуальной обработки. При гиперактивности и дефиците внимания седативные средства (включая растительные) оказывают скорее отрицательное, чем положительное воздействие: они уменьшают способность ребенка контролировать свои поступки и делают его менее внимательным. Действие стимуляторов в этом случае парадоксальное: они часто помогают повысить работоспособность и организованность, однако применяют их с осторожностью из-за возможных нарушений сна и расстройств аппетита. Нейролептики в небольших дозах (неулептил или галоперидол в каплях) довольно часто назна-чаются в детском возрасте при агрессивном поведении, не-управляемости, аутизме, генерализованных тиках (синдром Жиля де ля Туретта). Антидепрессанты пока не нашли широ- кого применения в детской практике, хотя многократно сооб-щалось об их эффективности при энурезе. Явные депрессив-ные фазы у детей до пубертата практически не возникают. Высказывается мнение о том, что многие соматические рас-стройства в детском возрасте являются аналогом депрессии (маскированная депрессия), поэтому обсуждается возмож-ность их лечения современными безопасными серотонинерги- ческими препаратами (например, феварином), однако отсут-ствие достаточного опыта не позволяет рекомендовать такое лечение без проведения дополнительных исследований.

Наиболее часто при лечении детей назначаются ноотроп- ныв средства. Они способствуют развитию памяти и мысли-тельных процессов, улучшают адаптацию к новым условиям, повышают устойчивость к стрессу. Набор препаратов доволь-но широк: это ГАМКергические вещества (пирацетам, панто- гам, пикамилон, фенибут), производные витамина В6 (пири- дитол, магне-В6), аминокислоты (глицин, глутаминовая), оли- гопептиды (семакс, церебролизин) и др. Эффективность ноо- тропов в детском возрасте выше, чем у взрослых пациентов.

Работа с подростками имеет свои особенности. В биологическом отношении, начиная с пубертатного возраста, организм человека настолько приближается ко взрослым показателям, что основные биологические методики и лекарственные средства используются по общим правилам. В психологическом же отношении подростки и юноши существенно отличаются от взрослых. В этом возрасте общество накладывает на человека все больше обязанностей и ограничений, существенным источником стресса становится возрастающее сексуальное влечение. Применяемые же защитные механизмы часто отличаются примитивностью. Так, весьма характерны копиро-вание поведения авторитетного сверстника (идеализация и идентификация), высокая подверженность влиянию группы, реакции протеста (отреагирование), агрессивные поступки, максимализм в оценках (расщепление), чувство неполноцен-ности, суицидальные попытки (в основном демонстративные).

В отношении врача подростки проявляют больше недоверия, их прогнозы относительно возможности излечения менее оптимистичны, чем у детей. Предметом особой заботы подростков становится внешний вид, поэтому для них очень травматичны болезни и лечебные методики, влияющие на внешность. Так, резкая прибавка массы тела после приема гормональных средств или нейролептиков, кожные высыпания, выпадение волос на фоне приема противоопухолевых препаратов могут вызвать переживания, достигающие степени глубокой депрессии и завершающиеся суицидальной попыткой.

Юноши часто стремятся продемонстрировать свою выносливость, физическую силу, устойчивость к боли. Это становится причиной частых травм и самоповреждений. При этом наложенный гипс, послеоперационные шрамы часто воспри-нимаются как предмет гордости. Перенесенные заболевания (даже венерические) могут стать источником хвастовства, так же как и злоупотребление алкоголем. Поэтому иногда подро-стки описывают выдуманную болезнь только для того, чтобы привлечь к себе внимание.

У девушек в подростковом и юношеском возрасте особенно часто возникает патологическое стремление к похуданию (нервная анорексия). Отмечают, что во многих случаях диагноз устанавливается слишком поздно из-за того, что больные тщательно скрывают от окружающих свою озабоченность избыточной массой тела. Так, они часто носят свободную одежду, скрывающую руки и ноги, едят довольно много в присутствии родных, но позже вызывают рвоту или принимают слабительные и мочегонные средства. Другой проблемой в этом возрасте становятся приступы головокружения и резкого снижения артериального давления (обморок), которые часто возникают психогенно.

Лечение подростка требует создания особо доверительных отношений с медицинскими работниками. Иногда молодой врач воспринимается как фигура, пользующаяся большим до-верием, чем родители. Авторитет и опыт доктора для подростка несущественны. Директивный подход в психотерапии крайне нежелателен, поскольку жесткий контроль скорее вызовет реакцию протеста. Однако и переложение всей ответственности на больного в пубертатном возрасте становится непомерной нагрузкой. Особенно много проблем возникает в случае необходимости регулярного приема лекарственных препаратов, поскольку сами подростки редко способны соблюдать регламент, а забота родителей может восприниматься ими как тягостная опека. Выдача лекарств на руки связана с угрозой передозировки, которая может быть вызвана стремлением испытать эйфорию, похвалиться перед сверстниками своей высокой выносливостью или намерением покончить с собой.