Лапароскопическая хирургия в лечении рака эндометрия (результаты семилетнего клинического опыта НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Берлев И.В., Урманчеева А.Ф., Некрасова Е.А., Ульрих Е.А., Микая Н.А.

Введение. В лечении рака эндометрия , самого распространенного онкогинекологического заболевания, основным методом остается хирургический. Внедрение в гинекологическую практику высокотехнологичных операций способствовало активному применению лапароскопии и в лечении злокачественных новообразований эндометрия.Цель исследования – оценка эффективности эндовидеохирургического лечения рака эндометрия .Материалы и методы. В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России в период с 2010 по 2016 г. были прооперированы 1127 больных раком эндометрия с применением эндовидеохирургического комплекса, оборудованного камерами высокого разрешения.Результаты. С помощью видеоэндоскопической технологии были выполнены экстирпация матки с придатками 588 (52,3 %) больным, экстирпация матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией – 523 (46,4 %), в том числе 16 (1,4 %) пациенткам при серозных и серозно-папиллярных формах рака эндометрия лечение было дополнено оментэктомией. Интраоперационно не зарегистрировано ни одного осложнения. Послеоперационный период у большинства больных характеризовался ранней активизацией, удовлетворительной перистальтикой кишечника в 1-е сутки, минимальными осложнениями, отсутствием противопоказаний для проведения адъювантной лучевой терапии .Заключение. Видеоэндоскопическая технология, являясь современным методом хирургического лечения, позволяет больным раком эндометрия вне зависимости от возрастной категории и сопутствующих заболеваний выполнить весь объем запланированного радикального оперативного вмешательства с минимальной травматизацией, риском возникновения интраи послеоперационных осложнений, а также с благоприятным и ускоренным течением реабилитационного периода.

LAPAROSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF ENDOMETRIAL CANCER (RESULTS OF 7-YEAR CLINICAL EXPERIENCE AT THE N.N. PETROV NATIONAL MEDICAL RESEARCH ONCOLOGY CENTER)

Introduction. The main method of treatment of endometrial cancer , the most common oncological disease, is surgery. Introduction of high-tech operations into gynecological practice promoted active use of laparoscopy in treatment of malignant tumors of the endometrium.Objective. To evaluate effectiveness of video endoscopic surgery in treatment of endometrial cancer .Materials and methods. In the period from 2010 to 2016, 1127 patients with endometrial cancer underwent surgery using video endoscopic complex with high resolution cameras at the N.N. Petrov National Medical Research Oncology Center, Ministry of Health of Russia.Results. Using video endoscopic technology, excision of the uterus with appendages was performed in 588 (52.3 %) patients, excision of the uterus with appendages and pelvic lymph node dissection was performed in 523 (46.4 %) patients including 16 (1.4 %) patients with serous and papillary serous forms of endometrial cancer who also underwent omentectomy. No intraoperative complications were observed. In the majority of patients, postoperative period was characterized by early activization, satisfactory intestinal peristalsis on day 1, minimal complications, absence of contraindications for adjuvant beam therapy .Conclusion. Video endoscopic technology is a modern method of surgical treatment allowing to perform the full scope of planned radical surgical intervention in patients with endometrial cancer irrespectively of age and concomitant disorders with minimal traumatization, risk of intraand postoperative complications as well as favorable and fast rehabilitation period.

Текст научной работы на тему «Лапароскопическая хирургия в лечении рака эндометрия (результаты семилетнего клинического опыта НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова)»

Лапароскопическая хирургия в лечении рака эндометрия (Результаты семилетнего клинического опыта НМИЦ ОНКОЛОГИИ им. Н.Н. Петрова)

И.В. Берлев1, 2, А.Ф. Урманчеева1, 2, Е.А. Некрасова1, Е.А. Ульрих1, 2, Н.А. Микая1, А.А. Сидорук1, 2, З.Н. Ибрагимов1, Ю.Н. Трифанов1, Т. Т. Роговская1

1ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России; 197758Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68; 2ФГБОУВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России;

Россия, 191015Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41

Контакты: Некрасова Екатерина Александровна ekaterina_neks@mail.ru

Материалы и методы. В ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России в период с 2010 по 2016 г. были прооперированы 1127 больных раком эндометрия с применением эндовидеохирургического комплекса, оборудованного камерами высокого разрешения.

Результаты. С помощью видеоэндоскопической технологии были выполнены экстирпация матки с придатками 588 (52,3 %) больным, экстирпация матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией — 523 (46,4 %), в том числе 16 (1,4 %) пациенткам при серозных и серозно-папиллярных формах рака эндометрия лечение было дополнено оментэктомией. Интраоперационно не зарегистрировано ни одного осложнения. Послеоперационный период у большинства больных характеризовался ранней активизацией, удовлетворительной перистальтикой кишечника в 1-е сутки, минимальными осложнениями, отсутствием противопоказаний для проведения адъювантной лучевой терапии.

Заключение. Видеоэндоскопическая технология, являясь современным методом хирургического лечения, позволяет больным раком эндометрия вне зависимости от возрастной категории и сопутствующих заболеваний выполнить весь объем запланированного радикального оперативного вмешательства с минимальной травматизацией, риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений, а также с благоприятным и ускоренным течением реабилитационного периода.

Ключевые слова: рак эндометрия, лапароскопия, конверсионная лапаротомия, индекс массы тела, лучевая терапия, лимфатические кисты, выживаемость

Laparoscopic surgery in treatment of endometrial cancer (Results of 7-year clinical experience at the N.N. Petrov National Medical Research Oncology Center)

I.V. Berlev1,2, A.F. Urmancheeva1,2, E.A. Nekrasova1, E.A. Ulrikh1,2, N.A. Mikaya1, A.A. Sidoruk1,2, Z.N. Ibragimov1, Yu.N. Trifanov1, T.T. Rogovskaya1

]N.N. Petrov National Medical Research Oncology Center, Ministry of Health of Russia;

68 Leningradskaya St., Pesochnyi Settlement, Saint Petersburg 197758, Russia; 2I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia; 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg 191015, Russia

Materials and methods. In the period from 2010 to 2016, 1127patients with endometrial cancer underwent surgery using video endoscopic complex with high resolution cameras at the N.N. Petrov National Medical Research Oncology Center, Ministry of Health of Russia. Results. Using video endoscopic technology, excision of the uterus with appendages was performed in 588 (52.3 %) patients, excision of the uterus with appendages and pelvic lymph node dissection was performed in 523 (46.4 %) patients including 16 (1.4 %) patients with serous and papillary serous forms of endometrial cancer who also underwent omentectomy. No intraoperative complications were observed. In the majority of patients, postoperative period was characterized by early activization, satisfactory intestinal peristalsis on day 1, minimal complications, absence of contraindications for adjuvant beam therapy.

Conclusion. Video endoscopic technology is a modern method of surgical treatment allowing to perform the full scope of planned radical surgical intervention in patients with endometrial cancer irrespectively of age and concomitant disorders with minimal traumatization, risk of intra-and postoperative complications as well as favorable and fast rehabilitation period.

Key words: endometrial cancer, laparoscopy, conversion to laparotomy, body mass index, beam therapy, lymphatic cysts, survival

Рак эндометрия является самым распространенным онкогинекологическим заболеванием в странах Европы и Северной Америки. В Российской Федерации им ежегодно заболевают 16 тыс. женщин и 6 тыс. погибают от него [1, 2,]. Пятилетняя выживаемость больных раком эндометрия достаточно высока, поскольку у большинства женщин заболевание диагностируется на ранних стадиях [3]. К факторам риска его развития относят ожирение различной степени, сахарный диабет с микроангио- и нейропатией, патологию сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, аритмии, гипертоническая болезнь), которые с высокой частотой регистрируются у больных раком эндометрия в виде сопутствующих заболеваний [4].

Традиционно основным методом лечения рака эн -дометрия является хирургический в объеме тотальной гистерэктомии с билатеральной сальпингоовариэкто-мией ± тазовой лимфаденэктомией из лапаротомного доступа. Целесообразность выполнения адъювантной лимфаденэктомии при раке тела матки продолжают обсуждать. Споры вокруг необходимости выполнения тазовой лимфаденэктомии связаны с низкой частотой выявления метастазов и высоким риском развития лимфатических кист (ЛК) и лимфостаза [5, 6]. Поэтому важным является выделение группы больных с высоким риском метастазирования, в том числе с опухолевой инвазией миометрия более 50 %, а также с низко- и недифференцированными гистологическими формами независимо от глубины инвазии (средний » и высокий риски — Grade 2, 3) [7—9]. Согласно резуль-™ татам рандомизированного исследования SEPAL study — 2010 (Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in ° endometrial cancer), в тех случаях, когда в тазовых лим-99 фатических узлах обнаруживаются метастазы, тазовая лимфаденэктомия в комбинации с парааортальной и увеличивает продолжительность жизни больных группы высокого риска развития рецидива [10].

В настоящее время доминирующей тенденцией и в гинекологии является внедрение высокотехнологич-™ ных малоинвазивных лапароскопических операций е [11—13], для рака эндометрия — видеоассистирован-4 ные влагалищные гистерэктомии или лапароскопиче-

ж ские экстирпации матки с придатками при возможных » комбинациях в виде тазовой и парааортальной лимфа-денэктомии. Сопоставление лапароскопических I- и классических лапаротомических вмешательств

при раке эндометрия было осуществлено в рамках завершенного в 2009 г. рандомизированного исследования Общества гинекологической онкологии GOG 2 (Gynecologic Oncology Group) LAP2 (Laparoscopic Surgery or Standard Surgery in Treating Patients With Endometrial Cancer or Cancer of the Uterus — лапароскопическая хирургия или стандартная хирургия в лечении больных раком эндометрия или рака матки) [14— 16]. При этом были доказаны преимущества лапароскопического доступа: меньшая травматич-ность, возможность адекватного хирургического ста-дирования, снижение числа послеоперационных осложнений, укорочение срока пребывания в стационаре [17—19]. Все это учитывалось наряду с отсутствием ограничений применения этой методики у любой возрастной категории больных, страдающих ожирением различной степени, сахарным диабетом в стадиях компенсации и субкомпенсации, патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. К противопоказаниям для лапароскопического вмешательства, разрабатываемыми на основе оценки соматического статуса, относятся сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, легочная и острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, острые инфекционные заболевания, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника (сопровождающиеся вертебробазилярной недостаточностью), которые препятствуют наложению карбоксиперитонеума и помещению пациентки в положение Тренделенбурга, а также большие размеры миомы матки (>10,0 см) [19].

ЛК являются одним из специфических осложнений расширенной гистерэктомии и связаны с последствиями радикального удаления тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами и сосудами [20, 21]. Впервые это осложнение было описано в 1955 г. N. Mori у больных, которым выполнялась радикальная гистерэктомия по поводу рака шейки матки [22]. По данным литературы, частота встречаемости этого осложнения колеблется от 11,3 до 58 % [23, 24]. Лимфатические кисты возникают на 7-14-е сутки после операции и в большинстве своем протекают бессимптомно. Клиническая картина симптомных лимфатических кист, которые возникают в 0,7—5,75 % случаев, проявляются болью, повышением температуры тела, гидронефрозом, частыми позывами к мочеиспусканию, тромбозом вен нижних конечностей [25, 26].

Авторы исследований, которые проводились для определения факторов, имеющие наибольшее влияние на формирование лимфатических кист, выделяют тип оперативного доступа (лапаротомия или лапароскопия), число удаленных лимфатических узлов, их метастатическое поражение, индекс массы тела, адъювантную лучевую терапию [27]. Вопрос о дренировании параметриев после лимфодиссекции до настоящего времени дискутируется [28, 29]. По данным систематического обзора 2014 г. исследований базы данных Кокрановского сотрудничества (Cochrane), отмечается тенденция к увеличению риска образования симптомных лимфокист у больных, которым выполняется дренирование малого таза [23].

Цель настоящего исследования — оценка эффективности лапароскопических операций в объеме экстирпации матки с придатками без тазовой лимфаден-эктомии и с ней как метода хирургического лечения больных раком эндометрия на основании опыта российской онкологической клиники ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.

Материалы и методы

Объектом исследования стала группа из 1127 больных раком эндометрия, находившихся в клинике НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в период с 2010 по 2016 г., которым были проведены лапароскопические хирургические вмешательства. В комплекс доопе-рационного клинико-диагностического обследования, помимо общеклинических анализов, входили ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонасная томография органов малого таза с оценкой миоме-тральной инвазии опухолевого процесса, поражения тазовых лимфатических узлов, а также гистологическое исследование материала, полученного при раздельном диагностическом выскабливании полости матки и цер-викального канала. Таким образом формировались показания к выполнению тазовой лимфаденэктомии, включающие наличие ультразвуковых, рентгенологических признаков глубокого поражения миометрия (>50 %) и сниженной дифференцировки опухолевого процесса (Grade 2, 3)

В НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова в период с 2010 по 2016 г. было прооперировано 1127 больных раком эндометрия с применением эндовидеохирургиче-ского комплекса, оборудованного камерами высокого разрешения. С момента внедрения эндовидеохирургии в лечение рака тела матки прогрессивно увеличивалось число операций, включая долю выполняемых с билатеральной тазовой лимфаденэктомией (рис. 1).

Стадирование рака тела матки осуществлялось согласно классификации Международной федерации

Рис. 1. Распределение по годам числа выполненных лапароскопических и лапаротомнъх хирургических вмешательств при раке эндометрия Fig. 1. Distribution of the number of performed laparoscopic and laparo-tomic surgical interventions for endometrial cancer by year

акушеров и гинекологов (FIGO, 2009) и Международной классификации стадий злокачественных новообразований TNM (2003). У 65,9 % из 1127 больных выявлена 1А стадия заболевания, при этом IB и 111С1 стадии составили 32,5 и 1,3 % (табл. 1) соответственно. У большинства (96,5 %) больных диагностирована эн-дометриоидная аденокарцинома эндометрия и только у 3,5 % пациенток — серозно-папиллярная и светло-клеточная формы рака тела матки (р > 0,05) (см. табл. 1). Экстирпация матки с придатками была выполнена 588 (52,8 %) больным, дополнена тазовой лимфаденэктомией — у 523 (45,7 %) пациенток, в том числе у 16 (1,4 %) в виде оментэктомии при серозных и серозно-папиллярных формах рака эндометрия.

Как видно из рис. 2, при раке эндометрия доля лапароскопических вмешательств с тазовой лимфодис-секцией в 2016 г. равнялась 76,4 % от числа проведен- » ных лапароскопических экстирпаций матки (352) ™

вследствие увеличения числа первичных больных ра- —

ком эндометрия с высоким и промежуточным рисками ®

Средний возраст больных составил 56,4 года (36— =

88 лет) (табл. 2). Индекс массы тела Кетле (ИМТ) бо- и лее 25,0 был определен у 989 (87,7 %) больных, из них избыток массы тела был у 396 (35,1 %), ожирение I, II

и III степеней - у 344 (30,5 %), 186 (16,5 %) и 77 <*

(6,8 %) пациенток соответственно. Из сопутствующих ™

сердечно-сосудистых заболеваний аритмии выявлены е

у 294 (26,0 %) пациенток, из них у 1 — интраопераци- 4

онная регистрация AV-блокады (типа Мобитц I) в со- ж четании с частой суправентрикулярной экстрасисто- » лией, что привело к конверсионной лапаротомии. В категорию редких сопутствующих заболеваний

опухоли женской репродуктивной системы tumors of female reproductive system

Таблица 1. Распределение больных группы лапароскопии в зависимости от стадии и степени дифференцировки рака эндометрия, N = 1127 Table 1. Distribution of patients in the laparoscopy group by stage and differentiation of endometrial cancer, N = 1127

Число больных, n

IA (TlaNx (0)M0) 743 65,9

IB (TlbNx (0)M0 366 32,5

IIIA (Т3аШМ0) 4 0,3

IIIC1 (T1bN1M0) 14 1,3

Эндометриоидная аденокарцинома: Endometrioid adenocarcinoma:

высокодифференцированная well differentiated 565 50,2

умеренно дифференцированная modestly differentiated 439 38,9

низкодифференцированная poorly differentiated 123 10,9

300 250 200 150 100 50 0

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

I экстирпация матки с придатками / excision of the uterus with appendages

■ экстирпация матки с придатками с тазовой

лимфаденэктомией и без нее / excision of the uterus with and without pelvic lymphadenectomy

Рис. 2. Объемы лапароскопических хирургических вмешательств при раке эндометрия в период с 2010 по 2016 г.

Fig. 2. Extent of laparoscopic surgical interventions for endometrial cancer from 2010 to 2016

вошли гормонозависимая бронхиальная астма в стадии компенсации, детский церебральный паралич, хроническая надпочечниковая недостаточность и вер-тебробазилярная недостаточность.

Средняя длительность операций в объеме экстирпации матки с придатками составила 101 мин, с тазо-

вой лимфаденэктомией — 184 мин, с тазовой лимфаденэктомией и оментэктомией — 210 мин. Было удалено более 20 тазовых лимфатических узлов с каждой стороны. Минимальная кровопотеря (в объеме менее 50,0 мл) обусловила отсутствие интра- и послеоперационных гемотрансфузий и отклонение гематологических эритроцитарных показателей не более чем на 7,9 %.

Интраоперационные осложнения (кровотечения из вен малого таза, маточной артерии, травмирование мочеточников, повреждение мочевого пузыря, кишечника, нарушение нервов) не зарегистрированы ни в одном случае. У большинства пациенток в первые сутки послеоперационного периода выявлена ранняя активизация, удовлетворительная перистальтика с последующей быстрой нормализацией функции кишечника. Частота встречаемости послеоперационных осложнений у больных раком эндометрия после лапароскопических вмешательств составляет 24,3 % от выполненных оперативных вмешательств у 1127 больных, причем доля серьезных (кровотечение, кишечная непроходимость, перитонит, эвентрация, сепсис) в их структуре — не более 0,7 % (рис. 3).

Из 539 пациенток, хирургическое лечение которых было дополнено тазовой лимфаденэктомией, у 207 (38,4 %) определялись бессимптомные лимфатические кисты размерами (по данным УЗИ) от 1,5 до 5,0 см, у 25 больных (4,6 %) — симптомные размером 10,0 см, потребовавшие хирургического лечения в объеме

Таблица 2. Распределение больнъа раком эндометрия с учетом возрастнъа, ростовесовъа показателей, сопутствующих заболеваний и объема лапароскопического хирургического вмешательства, N = 1127

Table 2. Distribution of patients with endometrial cancer by age, weight and height, concomitant diseases, and extent of laparoscopic intervention, N = 1127

Физические показатели, сопутствующие заболевания Число больных с экстирпацией матки Всего больных, абс. (%)

с придатками, n = 588 с придатками и тазовой лимфаденэктомией, n = 539

Возраст средний (абс.), лет Mean age (abs.), years 56,4 (36-88) -

Индекс массы тела Кетле, кг/м2: Ketle's body mass index, kg/m2: 31,6 (от 22,8 до 43,6) (from 22.8 to 43.6) 28,9 (от 23,2 до 37,0) (from 23.2 to 37.0) -

в норме (18,5-24,9) norm (18.5-24.9) 56 68 124 (11,0)

в избытке (25,0-29,9) excessive (25.0-29.9) 208 188 396 (35,1)

Степень ожирения: Obesity grade:

I (30,0-34,9) 223 121 344 (30,5)

II (35,0-39,9) 76 110 186 (16,5)

III (>40,0) 31 46 77 (6,8)

Сердечно-сосудистые заболевания, в т. ч. аритмии: Cardiovascular disorders, including arrhythmias: - - 478 (42,4)

Синусовая брадикардия, тахикардия Sinus bradycardia, tachycardia 37 49 86 (7,6)

Экстрасистолы Extrasystoles 27 (желудочковая) (ventricular) 51 (частая суправентри- кулярная) (frequent supraventricular) 78 (6,9)

Неполная блокада ЛНПГ, AV-блокада (по Мобитцу I) Incomplete LBB block, AV block (per Mobitz I) 24 17 41 (3,6)

Хронический обструктивный бронхит Chronic obstructive bronchitis 82 66 148 (13,1)

Сахарный диабет 2-го типа Type 2 diabetes mellitus 80 99 179 (15,8)

Первично-множественные злокачественные опухоли: Primary multiple malignant tumors: - - 8 (0,7)

Рак молочной железы Breast cancer 11 7 17 (1,5)

Неходжкинская лимфома Non-Hodgkin's lymphoma 3 - 3 (0,2)

Примечание. ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса. Note. LBB stand for left bundle branch.

опухоли женской репродуктивном системы tumors of female reproductive system

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Берлев И.В., Урманчеева А.Ф., Некрасова Е.А., Ульрих Е.А., Микая Н.А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Берлев И.В., Урманчеева А.Ф., Некрасова Е.А., Ульрих Е.А., Микая Н.А.

LAPAROSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF ENDOMETRIAL CANCER (RESULTS OF 7-YEAR CLINICAL EXPERIENCE AT THE N.N. PETROV NATIONAL MEDICAL RESEARCH ONCOLOGY CENTER)

Текст научной работы на тему «Лапароскопическая хирургия в лечении рака эндометрия (результаты семилетнего клинического опыта НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова)»