Особенности фармакотерапии пациентов cтарших возрастных групп в неврологии и психиатрии

Особенностью демографической ситуации развитых стран является рост числа лиц старшего возраста. Динамика прироста людей пожилого возраста опережает таковую других возрастных групп [25]. По имеющимся прогнозам, к 2040 г. лица в возрасте 65 лет и старше будут составлять около четверти населения земного шара [7]. Уже сегодня в Украине (по данным официального сайта Госкомстата на 1.01.09) удельный вес людей старше 60 лет составляет пятую часть всего населения страны.

Частой причиной полипрагмазии является ошибочное назначение препаратов. Ошибки в назначениях увеличивают количество побочных эффектов лекарственных средств, а также стоимость лечения у пациентов пожилого возраста [25]. Данный обзор посвящен ряду важных аспектов применения фармакотерапии у неврологических и психиатрических больных пожилого возраста: побочным эффектам препаратов, межлекарственным взаимодейс­твиям, фармакокинетическим аспектам ответа на медикаменты. Основное внимание сосредоточено на ряде токсических эффектов лекарственных средств, которые в пожилом возрасте имеют особо важное значение. Это – синдром приобретенного удлинения интервала QT, антикоагулянтные эффекты, антихолинергические и седативные явления, дофаминовая блокада.

Межлекарственные взаимодействия становятся потенциальной проблемой в случаях, когда пациенты пожилого возраста требуют неотложной помощи. Есть доказательства того, что добавление новых назначений в отделениях интенсивной терапии к уже имеющимся существенно повышает риск развития побочных эффектов лекарственных средств [26]. Изучение медикаментозных алгоритмов, представленных для пожилых больных в отделениях интенсивной терапии, показало, что у 50% из них имело место, как минимум, потенциальное негативное межлекарственное взаимодействие, приводящее к побочным явлениям [27].

Связанное с возрастом нарушение ренальной функции и лекарственной элиминации существенно увеличивает возможный токсический эффект препаратов [21, 57]. Сниженный уровень клубочковой фильтрации, нарушение канальцевой функции, сниженная способность к реабсорбции нарастают с увеличением возраста. Такие лекарственные средства, как аспирин, дигоксин и литий, могут очень быстро аккумулировать свои токсические эффекты как результат снижения их почечного клиренса. В связи с этим равно важным является выявление возможного прямого токсического действия препаратов на ренальную функцию. Например, интоксикация литием может наступать при сочетании его с тиазидными диуретиками, ингибиторами ацетилхолинестеразы, нестероидными противовоспалительными средствами.

В повседневной практике сложно определить, какой из назначаемых в гериатрии препаратов может потенциально вызвать удлинение интервала QT. Для этого B.D. Hayes et al. (2007) [25] предлагают использовать интернет­ресурс www.gtdrug.org. Очень важным является проведение электрокардиограммы перед назначением потенциально опасных препаратов, а также регулярный ее контроль в процессе терапии. В дополнение к этому необходима настороженность в отношении развития состояний гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии, миокардитов, ишемической болезни сердца, гипотиреоидизма [9].

Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что ведение больных пожилого возраста, принимающих варфарин, – сложная и ответственная задача. У данного препарата существует большое количество фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий. Пациенты, принимающие варфарин, могут параллельно принимать и многие другие медикаменты, часто назначаемые разными врачами. Рутинный мониторинг МНО также бывает обременительным для лиц пожилого возраста. Кроме того, обязательным является учет имеющихся коморбидных страданий, которые могут изменять антикоагулянтную активность препарата.

Амиодарон, циметидин, флуконазол, флувастатин, флувоксамин, изониазид, кетоконазол, ловастатин, метронидазол, пароксетин, сертралин, сульфаметоксазол/триметоприм, вориконазол, зафирлукаст Подавление CYP 2C9 Аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, клопидогрель, гепарин, эноксапарин, тиклопидин Синергически усиливают риск кровотечения из­за дополнительной антитромбоцитарной активности Донг­гуай, чеснок, папайя, коэнзим Q, витамин Е, гинкго билоба Увеличивают показатель МНО вторично за счет антагонизма к витамину К или антитромбоцитарной активности

Карбамазепин, барбитураты, фенитоин, рифампин, ритонавир, производные зверобоя Индукция CYP 2C9 Пища, богатая витамином К: шпинат, зеленый салат, брокколи, капуста, спаржа, соевое, оливковое масло, масло рапса, хлопковое масло Конкурентный антагонизм Холестирамин Уменьшает всасывание варфарина Женьшень, зеленый чай Ускоряет клиренс варфарина

Антидепрессанты ТЦА (амитриптилин, имипрамин) Атипичные антипсихотики Клозапин, оланзапин, кветиапин Типичные антипсихотики Хлорпромазин, тиоридазин Препараты для лечения болезни Паркинсона Бензотропин, бипериден, проциклидин, тригексифенидил Скелетно­мышечные релаксанты Циклобензаприн, орфенадрин Противорвотные Прохлорфеназин, скополамин, прометазин и др. Антигистаминные Бромфенирамин, хлорфенирамин, дифенгидрамин, доксиламин, гидроксизин, меклизин Средства, назначаемые при гиперактивном мочевом пузыре Оксибутинин, пропантелин, толтеродин, троспиум Антиаритмики Хинидин, дизопирамид Мидриатики Атропин, циклопентолат Бронхолитики Ипратропиум бромид

Ведение пожилых пациентов с уже возникшими побочными антихолинергическими эффектами включает уменьшение дозировок или полную отмену вызвавших их препаратов. При существенной выраженности антихолинергических нарушений больным в первую очередь назначают бензодиазепины. При недостаточном контроле центральных антихолинергических эффектов с помощью бензодиазепинов можно назначать физостигмин. Учитывая большое количество побочных эффектов, физостигмин не рекомендуют как препарат для рутинного купирования антихолинергической токсичности [25].

Антиконвульсанты Габапентин, фенобарбитал, вальпроевая кислота Атипичные антипсихотики Арипипразол, оланзапин, кветиапин, рисперидон, зипразидон Бензодиазепины Алпразолам, клоназепам, диазепам, лоразепам, мидазолам, оксазепам, темазепам, триазолам Мышечные релаксанты Баклофен, циклобензаприн, метаксалон, тизанидин Опиоиды Кодеин, гидрокодон, гидроморфон, морфин, фентанил, метадон, оксикодон ТЦА Амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, нортриптилин, протриптилин

Назначая седативные препараты, необходимо начинать с субтерапевтических дозировок, увеличение дозы должно осуществляться постепенно и медленно. Чаще, чем у молодых пациентов, следует проводить мониторинг функций, на которые возможно негативное воздействие (седация, спутанность, атаксия, респираторная депрессия). При наличии когнитивных нарушений по возможности необходимо избегать назначений седативных препаратов.

Нейролептическая терапия может оказывать отрицательное влияние на соматическое состояние пациента. В частности, она повышает риск метаболического синдрома (сочетание артериальной гипертензии, центрального типа ожирения, снижения толерантности к глюкозе, резистентности к инсулину, дислипидемии) [1]. Метаболический синдром актуален, в первую очередь, для пациентов старших возрастных групп, являясь предиктором сахарного диабета 2­го типа и ишемической болезни сердца. Поскольку существуют разногласия относительно риска развития метаболического синдрома и приема конкретных антипсихотических средств, принято соглашение об обязательном скрининге соматических проблем у лиц, которым на длительное время назначена нейролептическая терапия [1]. Он должен включать в себя контроль индекса массы тела, измерение уровня гликемии и гликозилированного гемоглобина, развернутой липидограммы.

Подводя итоги, резюмируем наиболее важные позиции, которые рассматривались в данном материале. Количество пациентов пожилого возраста растет год от года. Среди клинических реалий у данной возрастной группы следует отметить наличие сочетания нескольких заболеваний. Коморбидные состояния зачастую приводят к тому, что одного больного курируют врачи нескольких специальностей. Следствием этого является полипрагмазия, приводящая в свою очередь к повышенному риску межлекарственных взаимодействий. Негативные влияния препаратов у гериатрических больных связаны также с изменением ответа на терапию вследствие возрастных изменений в деятельности органов и систем огранизма. Для клинической психиатрии и неврологии особое значение имеют изменения сердечной проводимости, антикоагуляционные эффекты, нарушения холинергической медиации, избыточная седация, дофаминовая блокада, метаболический синдром. Кроме специальных вопросов, рассмотренных выше, следует подчеркнуть ряд правил, которые следует соблюдать, чтобы максимально уменьшить риск побочных эффектов лекарственных средств. В первую очередь, необходимо избегать назначения потенциально опасных препаратов. При отсутствии возможности сделать это, лечение следует всегда начинать с минимальных доз, повышая их постепенно, и регулярно проводя мониторинг потенциально уязвимых функций. В случае ведения больного врачами разных специальностей очень важным вопросом является профессиональное взаимосотрудничество, позволяющее минимизировать риск негативных межлекарственных взаимодействий и число неблагоприятных побочных эффектов, а также повысить приверженность пациента к назначаемой терапии.