Инородные тела в верхних отделах пищеварительного тракта

Инородные тела (corpora aliena, ИТ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – это предметы, которые поступили в органы пищеварительного тракта извне случайно или умышленно, или образовались в самом организме (безоары, крупные желчные камни, копролиты - каловые камни, клубки аскарид) и по своему составу не могут быть использованы в нормальных условиях как пища. Чаще всего (до 80% случаев) ИТ проглатывают дети (преимущественно от 1 года до 7 лет). Среди взрослых в проглатывании ИТ «лидируют» заключенные, психически больные люди, лица со съемным зубными протезами.

Из истории. История заглатывания инородных тел очень давняя. Имеются сведения о лечении еще в древние времена лиц, проглотивших различные предметы. Крупные инородные тела чаще всего проглатывались фокусниками-шпагоглотателями, фанатиками, заключенными или душевнобольными людьми, мелкие – игрушки, пуговицы, монеты и другое – в основном детьми. Одни лица проглатывали инородные тела случайно, другие с целью самоубийства. Были и остаются случаи, когда людям вводятся различные предметы в прямую кишку с целью мести и насилия. Инородные тела могут заглатывать наркоманы, люди с психопатическими изменениями личности или с целью бахвальства либо умышленного изменения состояния здоровья, а также для сокрытия предметов. Х.А. Ованисянц в 1949 г. наблюдал, как артист, помимо выполнения разных фокусов, мог заглатывать несколько рыбок, тритона, лягушку и возвращать их обратно из желудка живыми. В современной клинической практике появились ИТ, ранее не встречавшиеся. В первую очередь это случайно проглатываемые магниты, миниатюрные кнопочные батарейки для часов, компьютеров, фотоаппаратов, электронных устройств и т.д., а также умышленно проглатываемые контейнеры с наркотическими веществами. Своеобразными ИТ можно считать лигатуры из нерассасывающегося шовного материала, которые пенетрируют через слизистую оболочку в просвет органа.

Между характером инородного тела в верхних отделах пищеварительного тракта и его локализацией прослеживается определенная связь. В глотке чаще всего обнаруживаются рыбные кости. В пищеводе преобладают мягкие инородные тела, куски мяса и фруктовые косточки ( ! при уже имеющейся органической патологии в пищеводе, - обтурация пищевода у пациентов с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы либо со стриктурами, - достаточно небольшого предмета, чтобы пищевод стал непроходимым даже для жидкости), несколько реже встречаются куриные кости и далее по убывающей - мясные кости, зубные протезы, различные предметы (пробки, булавки, гвозди). Самой распространенной находкой в желудке являются зубные протезы. Реже из него извлекают столовые приборы, зубные щетки, иглы, лезвия.

Инородные тела иногда оставляют в организме с лечебной целью (аллопластические протезы, танталовые скрепки и др.). Хотя это и инородные тела в полном смысле слова, все же они, как правило, не имеют нежелательных последствий для больного, так как стерильны, накладываются или вшиваются в стерильных условиях, инкапсулируются.

1 - резкое усиление боли и распространение ее ниже ранее отмечавшегося уровня; 2 - отечность наружных покровов шеи и мягких тканей в области перстне-видного хряща; 3 - резкое повышение температуры, озноб.

1 - лечение и обследование больных с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта должно осуществляться в экстренном порядке и в условиях многопрофильного стационара; 2 - основным методом обнаружения и эффективного щадящего извлечения инородных тел из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является фаринго-эзофаго-гастро-дуодено-скопия (ФЭГДС); 3 - методом выбора для выявления и удаления инородных тел из глотки является жесткая фаринго-скопия, а из пищевода и желудка — гибкая эзофаго-гастро-скопия; 4 - применение общей анестезии при извлечении инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта позволяет сократить время манипуляций и снизить риск возникновения осложнений; 5 - невозможность эндоскопического извлечения, а также длительная фиксация инородного тела в пищеварительном тракте (в течение 5 и более суток) являются показанием к оперативному вмешательству (перфорация полого органа инородным телом, острая кишечная непроходимость являются показанием к экстренной операции [см. далее]); 6 - ведение пациентов с инородными телами пищеварительного тракта требует согласованного взаимодействия врачей разных специальностей: рентгенолог - эндоскопист - хирург.

При небольших инородных телах (диаметром до 1 - 1,5 см) округлой или овальной формы (металлические, стеклянные или пластмассовые шарики, монеты, фруктовые и ягодные косточки, зубные коронки и др.), при которых отсутствует опасность перфорации полого органа, в большинстве случаев оправдана выжидательная тактика, так как вероятность спонтанного их отхождения естественным путем достаточно велика. Проведение эндоскопического вмешательства при предметах подобного рода показано, если не происходит эвакуация их из желудка в течение нескольких дней. Крупные инородные тела, даже прошедшие через пищевод, обычно не эвакуируются через привратник. В случае поступления их в тонкую кишку они могут в дальнейшем остановиться в области илео-цекального угла или другого участка тонкой или толстой кишки, что потребует хирургической операции. В связи с этими обстоятельствами при инородных телах желудка диаметром более 1,5 – 2 см следует считать показанным эндоскопическое извлечение, которое, однако, может проводиться как плановое вмешательство.

При безоарах желудка лечение целесообразно начинать с консервативной терапии, включающей прием растворов соды, папаина, целлюлозы или других аналогичных препаратов. Даже если этот вид лечения и не приведет к полному эффекту, он способствует размягчению камней растительного происхождения, что облегчает последующее эндоскопическое вмешательство. В промежутках между сеансами лечебной эндоскопии консервативную терапию следует продолжать. При уже частично разрушенных безоарах она оказывает более выраженное терапевтическое действие. Хирургическое вмешательство при безоарах показано при отсутствии эффекта от настойчиво консервативного и эндоскопического лечения и в случаях, когда имеются сопутствующие поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, стеноз пилоро-бульбарного отдела, полипоз желудка и др.), требующие и без того оперативного лечения. Все частично прорезавшиеся в просвет желудочно-кишечного тракта лигатуры из нерассасывающегося шовного материала или металлические скрепки в сроки свыше 1 месяца после хирургической операции следует считать показанием к эндоскопическому удалению, ибо в таких случаях могут наблюдаться явления желудочного или кишечного дискомфорта и различные осложнения (эрозии, язвы, гранулемы, сужение соустья). Нерассасывающиеся лигатуры должны быть удалены, если они явились причиной хронической воспалительной реакции в слизистой оболочке или даже причиной образовавшейся язвы.

Противопоказаний к эндоскопическому удалению различных инородных тел из желудочно-кишечного тракта практически нет. Разумеется, при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном различными заболеваниями внутренних органов, когда эндоскопическое исследование тяжело им переносится, проведение эндоскопического вмешательства оправдано лишь при наличии абсолютных показаний, таких как инородные тела, внедрившиеся в стенку органа, что чревато возникновением перфорации, или инородные тела, вызвавшие острую непроходимость верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которую не удается ликвидировать обычными консервативными мероприятиями. С другой стороны, в качестве общей рекомендации можно сказать, что, решая вопрос о лечебной эндоскопии при инородных телах желудочно-кишечного тракта, следует всегда предварительно взвесить необходимость удаления инородного тела вообще, ожидаемый риск этой манипуляции и возможную необходимость хирургического вмешательства в дальнейшем, когда удобный момент для эндоскопической операции уже пропущен. Немаловажное значение имеют также наличие в лечебном учреждении современной эндоскопической аппаратуры с набором инструментов и квалификация врача- эндоскописта.

Тактика при проглатывании детьми магнитных шариков: дети, которые проглотили магнитные шарики, подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар; лечебная тактика при проглатывании магнитных шариков зависит от локализации, времени с момента их попадания в просвет пищеварительного канала и наличия осложнений; при фиксированных магнитах в пищеварительном канале тактика должна быть активной - оперативное лечение (выжидательная тактика динамического наблюдения за пассажем проглоченных магнитных шариков по желудочно¬-кишечному тракту не оправданна), а их удаление предотвращает развитие тяжелых осложнений - кишечной непроходимости, перфорации, перитонита.